El objetivo de control en la dislipemia depende del riesgo cardiovascular del paciente

El riesgo cardiovascular se define como la probabilidad de padecer un evento cardiovascular en un determinado periodo, que habitualmente se establece en 5 o 10 años, ya que depende del número de factores de riesgo que estén presentes en un individuo. Los factores cardiovasculares clásicos o tradicionales se dividen en dos grandes grupos: no modificables, edad, sexo y antecedentes familiares, y modificables, dislipidemia, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, obesidad y sedentarismo. La ateroesclerosis juega un papel destacado en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. Su estratificación y cuantificación por el médico, especialmente en los pacientes que no padecen enfermedad cardiovascular, es decir, en prevención primaria, es fundamental para establecer la intensidad de la intervención, la necesidad de instaurar tratamiento farmacológico y la periodicidad de las visitas de seguimiento. Hay que tener en cuenta que el riesgo cardiovascular y el riesgo coronario no son conceptos sinónimos. El primero incluye la probabilidad de padecer enfermedad cerebrovascular y arterial periférica, aunque en la práctica clínica habitual pueden emplearse indistintamente, ya que el riesgo coronario es una aproximación del riesgo cardiovascular, y constituye uno de los aspectos más importantes y controvertidos de la intervención terapéutica farmacológica, especialmente en el caso de la hipertensión arterial y la hiperlipidemia o dislipidemia. Valoración La valoración global del riesgo mediante modelos multifactoriales predice el riesgo global individual de forma más exacta. En la actualidad, los algoritmos para predecirlo se basan en las tablas de riesgo cardiovascular y las más utilizadas se basan en la ecuación de riesgo del estudio de Framingham, que estima el riesgo global para eventos cardiacos, como infarto del miocardio, muerte súbita de origen cardiaco e insuficiencia coronaria, para un periodo de 10 años. Según los resultados, menos del 10 por ciento se considera riesgo bajo, entre el 10 y 20 por ciento riesgo intermedio y más de 20 por ciento alto riesgo. La tabla SCORE y Framingham tienen una concordancia aceptable, pero clasifican de riesgo alto a un porcentaje distinto de la población y con características diferentes. La utilización de la tabla SCORE excluirá del tratamiento con fármacos hipolipemiantes a un porcentaje relevante de pacientes con riesgo de Framingham alto. Los pacientes de alto riesgo cardiovascular son aquellos con diabetes mellitus tipo 2, diabetes mellitus tipo 1 con lesión orgánica, disfunción renal (FGe < 60ml/min/1,73 m2), enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen), un factor de riesgo patológico (como dislipemia familiar o hipertensión arterial grave) y riesgo calculado SCORE > 5 por ciento. Reducir el colesterol y el riesgo En este contexto, hay que recordar que son numerosos los estudios que demuestran la relación directa entre el descenso del LDL colesterol y la disminución del riesgo cardiovascular. Un estudio publicado en British Medical Journal en 2009 confirmó que un descenso de 10 mg/dL de LDL-colesterol reduce un 7,2 por ciento la muerte coronaria, un 7,1 por ciento los eventos coronarios y un 4,4 por ciento la muerte por todas las causas. De hecho, las concentraciones basales de colesterol total y de cLDL se relacionan de forma continua, gradual, fuerte e independiente con el riesgo a largo plazo de muerte por enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular y todas las causas de muerte. Por lo tanto, la reducción de colesterol, unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), debe ser el principal objetivo del tratamiento hipolipemiante del paciente de muy alto riesgo cardiovascular. En estos pacientes, el objetivo terapéutico es conseguir un cLDL menor de 70 mg/dl, según las guías de prevención cardiovascular utilizadas en España y en Europa. Para una reducción de LDL de 1,0 mmol/l, el riesgo de episodios de enfermedad isquémica coronaria se redujo un 11 por ciento en el primer año de tratamiento, 24 por ciento en el segundo año y 33 por ciento en los años tercero a quinto y en un 36 por ciento más adelante. Pautas individuales El objetivo de control en la dislipemia depende del riesgo cardiovascular del paciente. Se sigue considerando el colesterol LDL como principal objetivo que define los objetivos a alcanzar, pero también hay que tener en cuenta otros marcadores, como el colesterol no HDL, que pueden desempeñar en algunos pacientes. Así, en el caso de los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular puede situarse por debajo de 70 mg/dl o una reducción del colesterol LDL de al menos el 50 por ciento si el nivel basal se sitúa entre 70 y 135 mg/dl. Por ejemplo, un paciente de muy alto riesgo cardiovascular debe tener colesterol LDL lo más bajo posible, como mínimo por debajo de 70 mg/dl o con una reducción de su colesterol LDL basal de más del 50 por ciento, si este último se sitúa entre el 70 y 135 mg/dl. En los pacientes considerados de alto riesgo cardiovascular este objetivo se sitúa por debajo de 100 mg/dl o una reducción del colesterol LDL de al menos el 50 por ciento si el nivel basal se sitúa entre 100 y 200 mg/dl. Para el resto de pacientes el objetivo de colesterol LDL debe aproximarse lo máximo posible a 115 mg/dl. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Miguel Ángel López Gil, Miguel Gutiérrez Paredes, Jesús López Ávila y Matilde Morales Rodríguez, de Jaén.