El paso al segundo escalón terapéutico en diabetes 2 lo marca el control de la enfermedad

Los cambios en el estilo de vida se plantean como parte del tratamiento de la diabetes desde el inicio, ya sea con el diagnóstico de DM2 o con el de prediabetes. También desde el inicio hay que marcar un objetivo de control adecuado a las condiciones del paciente (no puede ser el mismo para el paciente joven sin comorbilidades que para el anciano frágil). Tras el diagnóstico, con los cambios en el estilo de vida con/sin tratamiento farmacológico en monoterapia se plantea un control a los 3 meses. Si no se ha conseguido el objetivo, se inicia o intensifica el tratamiento farmacológico con aumento de dosis o pasando a terapia dual. El tratamiento combinado también puede plantearse de inicio cuando el nivel inicial de HbA1c es elevado (>9 según ADA o > 8 sintomático en la guía GDPS), o con enfermedad cardiovascular establecida. Por su parte, en el último algoritmo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición de 2018 se recoge por primera vez que en la selección del tratamiento antidiabético hay que tener en cuenta las diferentes comorbilidades como enfermedad renal diabética y enfermedad cardiovascular establecida, de manera que si se da esta premisa independientemente de la HbA1c se iniciaría tratamiento combinado. El tiempo medio desde que un paciente debuta hasta que se pasa al segundo escalón es variable y desde luego depende fundamentalmente de dos puntos: del cambio de estilo de vida donde la introducción de programas estandarizados que incluyan cambios en el comportamiento, dieta y ejercicio permiten reducir el peso corporal y mejorar los objetivos metabólicos y del cumplimiento del tratamiento antes de pasar al siguiente escalón. Lo normal es entre 6 y 12 meses. Asociaciones más frecuentes La asociación que más se emplea en práctica clínica es la metformina más iDPP4 por su seguridad, eficacia y buena tolerancia en diabéticos de edad avanzada. Dicha combinación no produce hipoglucemias, no modifica peso corporal ni presenta interacciones medicamentosas significativas y, además, ha demostrado seguridad cardiovascular. Se puede considerar adecuado iniciar el tratamiento con terapia combinada cuando la HbA1c es >7,5 según las guías americanas, >8 con síntomas según la guía GDPS o cuando existe una enfermedad cardiovascular establecida. Grupos de pacientes Si nos fijamos en los distintos grupos de pacientes, las opciones terapéuticas pueden ser diferentes. Así, en el joven mal cumplidor se puede utilizar cualquier grupo de fármacos antidiabéticos, intentando simplificar el tratamiento con el menor número de pastillas a tomar, utilizando combinaciones fijas de fármacos de forma que se facilite su administración, por ejemplo metformina más iDPP4 o metformina más SGLT2. En el anciano con comorbilidades es importante evitar las hipoglucemias que se asocian con caídas y fracturas, ictus, deterioro cognitivo, arritmias y mayor mortalidad. Además el tratamiento debe tener las menores interacciones posibles con los otros fármacos que el paciente tome para sus comorbilidades. Así, el uso de metformina más un iDPP4, que tiene bajo riesgo de hipoglucemias, puede ser una buena opción. La insuficiencia renal moderada/grave se corresponde con un FGR <0ml/min. En este punto está contraindicado el uso de metformina, sulfonilureas, SGLT2, algunos GLP1. Los fármacos más seguros en este caso son los iDPP4, ajustando la dosis al FGR, salvo linagliptina que se puede mantener con la misma dosis ya que su eliminación no es renal. También se puede utilizar repaglinida, liraglutida (hasta los 15ml/min) y pioglitazona con ajuste de dosis. Los paciente sin comorbilidades ni riesgo elevado de sufrir hipoglucemia pueden utilizar cualquiera de los grupos de fármacos antidiabéticos. La elección se realiza en función de los objetivos marcados y su grado de consecución. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Benito Ojeda Bilbao, del Cenro de Salud Chantrea; Ana Resano Igal, del Centro de Salud Rochapea; Mª Jesús Esparza Urisarri, del Centro de Salud Ensanche; Almudena Diaz Millán, del Centro de Salud San Jorge; Félix Barcena Amigo, del Centro de Salud Barañain; Martin Mazquiarán Mendía, del Centro de Salud Alsasua y Sebastián Recaj Ibañez, del Centro de Salud Valtierra, todos en Navarra.