El paso al segundo escalón terapéutico en el diabético debe ser individualizado

La educación es la base fundamental en el manejo del paciente diabético. Se puede basar en programas orientados a modificar el estilo de vida que mejoran la HbA1c y otros factores de riesgo como los niveles de lípidos, la obesidad, HTA. Si al cabo de tres o seis meses no se consiguen los objetivos establecidos en función de las características del paciente, existencia de otros factores de riesgo, edad, motivación y capacidad de autocuidado se iniciará el tratamiento farmacológico. La dieta y el ejercicio son parte fundamental del tratamiento de la diabetes. Las recomendaciones dietéticas deberán ajustarse a cada individuo para conseguir los objetivos generales del tratamiento. Lo importante en la diabetes es individualizar los objetivos de control para cada paciente en función de su edad, comorbilidades asociadas, esperanza de vida, existencia de complicaciones macro o microvasculares y años de evolución de la diabetes. En los pacientes con diabetes tipo 2, el ejercicio moderado y regular (30 min/día) es muy beneficioso, puesto que disminuye la glucemia al aumentar la sensibilidad a la insulina, mejora el perfil lipídico, reduce la presión arterial, contribuye a la reducción ponderal y mejora el estado cardiovascular. Los cambios en el estilo de vida se deben revisar a los tres o seis meses, según el éxito de esos cambios y el resultado de analítica, y teniendo en cuenta los niveles de HbA1c se pasará al tratamiento farmacológico con monoterapia (metformina). Si una vez que transcurren entre tres y seis meses no se han alcanzado los objetivos hay que pasar al tratamiento combinado. Determinación del objetivo El objetivo debería estar basado en la evaluación individualizada. Así, se recomienda un control más estricto para las personas con microalbuminuria y realizar una intervención multifactorial para la reducción del riesgo cardiovascular. Los objetivos deben ser menos estrictos en pacientes con esperanza de vida limitada, ancianos e individuos con condiciones de comorbilidad, con historia previa de hipoglucemias o en pacientes con diabetes de larga evolución. Hay que tener claro que los pacientes diabéticos deben seguir controles periódicos, si están controlados se realiza una analítica cada seis meses, si hay mal control o se ha cambiado el tratamiento el control se llevará a cabo cada tres meses. El tiempo medio desde que un paciente debuta con diabetes hasta que se pasa al segundo escalón dependerá tanto del paciente como del profesional sanitario. Del paciente por su grado de cumplimiento terapéutico y de su estilo de vida, de sus valores de HbA1c y de la existencia de otras patologías y por parte del profesional sanitarios por la inercia terapéutica, la cual hace que ese tiempo se alargue. Valoración individual Pero cada paciente tiene que ser valorado de forma independiente, no es lo mismo un debut diabético en una persona joven que en un anciano, ni hay que llegar a los mismos objetivos de control glucémico en el mismo tiempo. Además, en un paciente colaborador y que entiende que debe cuidar el estilo de vida por ser diabético hay que valorar el inicio de una terapia combinada y llegar cuanto antes a unas cifras controladas, con el beneficio cardiovascular que ello implica. Muchas guías de práctica clínica y muchas recomendaciones de endocrinología dicen que hay que esperar un tiempo con dieta y ejercicio o que se asocie a esto la monoterapia, pero hay muchos casos en los que desde un primer momento se sabe que no van a mejorar y que poner una terapia combinada va a ser mucho más beneficioso para el paciente. Inercia terapéutica El tiempo medio que debería transcurrir desde que un paciente debuta con diabetes y se inicia tratamiento con metformina y modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio) hasta que se pasa a un segundo escalón por no conseguir el objetivo de control debería ser de unos tres meses. No obstante, habitualmente se tarda más tiempo. Hay que luchar contra la inercia terapéutica del médico, así como contra las reticencias del paciente para intensificar tratamientos. En líneas generales, la asociación que más se emplea es metformina más iDPP4. En el primer escalón se pauta, si no existe contraindicación, metformina y en el segundo se asocia el iDPP4 por los pocos efectos secundarios que tiene, la facilidad de uso, la comodidad posológica, y su indicación en pacientes con múltiples comorbilidades asociadas. La doble terapia no es la pauta habitual, según las recomendaciones de las distintas guías. Pero en aquellos sujetos menores de 65 años con niveles elevados de HbA1c y otros factores de riesgo, cardiopatía, HTA, tabaco se puede empezar con la doble terapia, puesto que se aprovecha el efecto sinérgico de los distintos mecanismos de acción de los fármacos, obteniéndose una mayor eficacia y utilizando dosis menores de los fármacos lo cual reduce la frecuencia y gravedad de los efectos adversos. En los pacientes jóvenes malos cumplidores se suele optar por metformina más iDPP4 por la facilidad posológica, en el anciano con comorbilidades se utiliza la misma combinación por pocos efectos secundarios y posibilidad de usarlo en pacientes frágiles, ancianos y en distintas comorbilidades asociadas. Por su parte, en los pacientes con insuficiencia renal moderada/grave la primera opción es iDPP4, ajustando la dosis por FG, y en el segundo escalón, se añade pioglitazona o repaglinida. Y en tercera opción, insulina. Los pacientes sin comorbilidades ni riesgo elevado de sufrir hipoglucemia la pauta es de metformina más sulfonilureas, iDPP4, glitazonas o glucosúricos. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Teresa Núñez Díaz, Natalia Iglesias Valle y Elena Malo Mayor, de Coslada, y Estela Garrido Álvarez, Mª Jesús Muñoz Sanz, Olga Oteo Ortiz y María Ruiz Gomes, Ana Alayeto Sánchez, Inmaculada González García, Mª Pía de Miguel Márquez, Silvia Medrano Sanz y Luciano Lanzara Novelli, de Madrid.