Las guías de manejo de las dislipidemias incluyen como pacientes de alto riesgo cardiovascular a aquellos que presenten enfermedad cardiovascular documentada, diabetes con uno o más factores de riesgo cardiovascular, enfermedad renal crónica y riesgo > 10%, según SCORE.
Para las guías, el principal objetivo del tratamiento en un paciente de alto riesgo cardiovascular debe ser reducir el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL). Se debe intentar conseguir un cLDL<70 mg/dl. Sin embargo, un elevado porcentaje de pacientes presentan altas concentraciones de cLDL y no alcanzan dichos objetivos de cLDL .
Falta de control
La falta de control de los niveles de LDL pueden ser atribuibles a los pacientes y su entorno.
Hay una alta proporción de pacientes que abandonan el tratamiento por diferentes causas, como son la aparición de efectos adversos, coste del tratamiento, interacción con otros fármacos, percepción de falta de eficacia,…
También se puede deber a un control inadecuado del tratamiento, a una insuficiente comunicación médico-paciente, a la priorización de la atención a enfermedades agudas frente a procesos crónicos y a la inercia terapéutica. Esta se da cuando no se modifican los tratamientos aunque no se hayan alcanzado los objetivos a pesar de disponer de alternativas terapéuticas.
Además, hay que tener en cuenta las facilidades ofrecidas por los sistemas sanitarios para acceder a los diferentes tratamientos, la falta de tiempo, sobrecarga de trabajo, rotación de profesionales, dotación insuficiente y la restricción de algunos tratamientos.
Combinación
La
combinación de rosuvastatina y ezetimiba está indicada como adyuvante a la dieta para el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria.
También como tratamiento de sustitución en adultos controlados con cada uno de los componentes administrados en el mismo nivel de dosis.
Con esta asociación se intenta mantener los objetivos de colesterol-LDL recomendados en las guías, que en diabetes mellitus, sin otros factores de riesgo cardiovascular, se sitúa en un objetivo de c-LDL ≤ 100 mg/dL.
En enfermedad cardiovascular o renal o más factores de riesgo cardiovascular el objetivo de c-LDL ≤ 70 mg/dL.
Prevención secundaria
En prevención secundaria en alto riesgo cardiovascular se deben alcanzar unas cifras de colesterol LDL inferiores a 55 mg/dl o disminuir un 50% los niveles de colesterol LDL basales.
Cada vez es más exigente el objetivo, con los niveles de colesterol LDL y se sigue la premisa cuanto más bajo, mejor.
En ocasiones, no se alcanzan objetivos terapéuticos a pesar de la utilización de estatinas potentes, como rosuvastatina, a las más altas dosis toleradas.
Por este motivo, se opta por el uso combinado con ezetimiba.
La combinación de rosuvastatina y ezetimiba resulta efectiva para alcanzar objetivos del cLDL, especialmente en sujetos de muy alto riesgo, y su coste se compensa con una significativa mejoría en el pronóstico de estos pacientes.
Menores dosis
Combinar ambos fármacos permite emplear dosis menores de estatina, con los problemas de efectos secundarios y tolerancia que con dosis altas no refieren los pacientes.
En el caso de ezetimiba, se trata de un fármaco muy bien tolerado y con pocas interacciones, aunque como bien indica su ficha técnica, hay que tener especial precaución con la ciclosporina, anticoagulantes, y colestiramina. En el caso del uso concomitante con fibratos, hay que tener precaución por la falta de estudios.
Las personas con alto riesgo cardiovascular, con cLDL muy elevado o con intolerancia a las estatinas, pueden precisar un tratamiento combinado con estatinas y ezetimiba para conseguir el objetivo de cLDL.
Añadir ezetimiba a la terapia con estatinas frente a la monoterapia es beneficioso para la reducción de cLDL, pero también de triglicéridos (TG), y el aumento de colesterol HDL (cHDL). La combinación ezetimiba a rosuvastatina puede conseguir reducciones de cLDL del 56 hasta el 63 por ciento.
Reducción del LDL
La ezetimiba es un hipocolesterolemiante por vía oral. De los datos disponibles se deduce que en monoterapia reduce en aproximadamente un 18 por ciento las cifras plasmáticas de LDL-colesterol. En combinación con estatinas, se consigue un 12-14 por ciento más que si lo comparamos con la estatina sola. La combinación de ezetimiba a bajas dosis de estatinas, 10 mg, consiguió los mismos efectos en LDLc, HDLc y triglicéridos como dosis elevadas, 40-80mg, de estatinas en monoterapia.
Indicaciones
El tratamiento combinado de estatinas con ezetimiba está indicado en las situaciones clínicas en que las estatinas, como fármaco de elección, no sean capaces de conseguir los objetivos terapéuticos necesarios. Las guías europeas le dan una indicación IIb C en casos de intolerancia a las estatinas (solas o combinadas con secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico) o combinada con estatinas en caso de no alcanzarse el objetivo terapéutico deseado.
La combinación de ambos fármacos tiene efecto sinérgico al actuar en diferentes mecanismos. Además, mejorar el cumplimiento y reduce el abandono terapéutico.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Gil García, José María Castro Ramírez, Francisco Javier López Jiménez, María del Carmen Arias Blanco, Pedro Jesús del Moral Campos y José Manuel Gavilán Plaza, de Córdoba, y los médicos de Atención Primaria Ismael Miguel Mier Cascallana, José Ignacio Astigarraga Lizundia, Silvia González Carranza, Julia de Pablo Troitiño y Ana Isabel Fernández González.
