El PSA guía el seguimiento tras prostatectomía radical y radioterapia

Tras la realización de una prostatectomía radical es necesario realizar un seguimiento, donde el valor de antígeno prostático específico (PSA) debe ser lo más próximo al cero. La concentración de PSA irá disminuyendo, teniendo en cuenta que su vida media es de 3.2 ± 0.6 días. Una vez recibida el alta, la siguiente consulta se lleva a cabo entre las 6-8 semanas. El paciente acudirá con una analítica con PSA y se valorará la anatomía patológica (grado de Gleason, extensión del tumor dentro de la próstata, afectación de la cápsula prostática, de las vesículas seminales o de los márgenes quirúrgicos, invasión linfovascular, invasión perineural y afectación de ganglios linfáticos). En esa consulta, los niveles de PSA deberán estar por debajo de 0,1 ng/ml. En función de los resultados de la anatomía patológica y del PSA, podría plantearse realizar radioterapia externa. El PSA se vuelve a determinar cada 3 meses en el primer año, cada 6 meses hasta los 3 años y anualmente a partir de entonces, hasta los 10 años, Después ya es muy improbable que haya recurrencia de la enfermedad. La evidencia para un intervalo específico es baja y se basa principalmente en la observación de que las recurrencias tempranas generalmente se asocian con una progresión más rápida.

Elementos a valorar

En estas visitas, además de los aspectos oncológicos como la evolución del PSA, se deben valorar los aspectos funcionales como la continencia urinaria, la dinámica miccional o la aparición o agravamiento de una disfunción eréctil. Es frecuente que tras la retirada de la sonda haya pérdidas de orina. Los pacientes deben llevar un tiempo absorbentes e ir haciendo ejercicios del suelo pélvico (ejercicios de Kegel) para fortalecer la musculatura pélvica. Habitualmente, la continencia se recupera a los pocos meses, pero si pasados 12 meses persisten pérdidas de orina importantes, se puede valorar colocar un cabestrillo para sujetar la uretra o implantar un esfínter artificial. Con respecto a la recuperación de potencia sexual, hay que recordar que afecta en mayor o menor medida según la edad del paciente, su potencia previa, el haber preservado las bandeletas neurovasculares durante la prostatectomía radical (ninguna, solo en un lado, o en los dos lados), y según la experiencia del cirujano. Es muy importante realizar una rehabilitación peneana precoz tras la prostatectomía radical, basada en medicación oral, fármacos tópicos, inyecciones o dispositivos de vacío.

Radioterapia

Al igual que en la prostactectomía radical, el valor del PSA es que se utiliza para detectar la presencia de tumor residual después de la radioterapia. El patrón de disminución del PSA después de la radioterapia es diferente al que se reporta después de la cirugía. En este caso tienden a bajar lentamente y es posible que tarde hasta más de dos años después del tratamiento para alcanzar su nivel más bajo (nadir de PSA). Un nivel Nadir de PSA <0,5 ng/ml sin hormonoterapia adyuvante se asocia con un resultado favorable después de la RT. La monitorización de los niveles de PSA se realizará igual que con la prostatectomía radical, mencionado anteriormente. Un pequeño aumento del PSA en una sola vez puede causar un seguimiento más minucioso, pero no significa que el cáncer aún está presente, ya que los niveles del PSA pueden variar, levemente, de vez en cuando.

Interpretación de datos

Sin embargo, un PSA que está aumentando durante varias pruebas consecutivas después del tratamiento, puede indicar que el cáncer sigue presente. Teniendo en cuenta la evidencia clínica, si el PSA aumenta más de 2 ng/ml, por encima del nivel más bajo alcanzado (nivel Nadir de PSA), se debe considerar recidiva bioquímica. En este contexto, hay que referirse al fenómeno denominado rebote del PSA, que algunas veces ocurre después de la radioterapia. El PSA aumenta ligeramente por un corto periodo de tiempo dentro de los primeros años después del tratamiento, pero luego baja de nuevo.

Recidivas

El nivel de PSA que define la recidiva bioquímica depende del tratamiento primario. Según la Asociación Europea de Urología (EAU) después de la prostatectomía radical, el umbral que se considera es un PSA > 0,4 ng/ml y en aumento; mientras que, después de la radioterapia, con o sin terapia hormonal a corto plazo, la definición de recidiva bioquímica es un aumento de PSA > 2 ng/ml más alto que el valor mínimo de PSA observado. Las posibilidades de tratamiento ante el fracaso bioquímico de una prostatectomía radical están sometidas aún a debate. Las posibilidades terapéuticas incluyen la observación y monitorización del PSA en aquellos pacientes de bajo riesgo (intervalo largo hasta la recidiva tras la prostatectomía radical, grado de ISUP bajo, tiempo prolongado de doblaje de PSA o estadio clínico pT2) o  radioterapia de lecho quirúrgico con o sin bloqueo hormonal.

Recomendaciones

Las guías de práctica clínica recomiendan solicitar, siempre que el PSA sea menor de 1 ng/ml, un PET-TAC PSMA y, si es mayor de 1 ng/ml, un PET-TAC con colina, ya que son las pruebas de imagen que han demostrado tener una mayor sensibilidad y especificidad con estos niveles de PSA. Con esta prueba se ve si los niveles de PSA provienen de una persistencia de la enfermedad a nivel local o bien es una enfermedad a distancia. De esta forma, se puede descartar si existen metástasis locorregionales y/o distancia, para hacer un tratamiento adyuvante con radioterapia sobre lecho prostático. En aquellos pacientes con anatomías patológicas muy desfavorables y márgenes quirúrgicos positivos, también podría indicarse radioterapia externa adyuvante.

Observación

Si el PSA progresa lentamente con el paso de los años, y teniendo en cuenta la edad del paciente, anatomía patológica de la pieza quirúrgica, nivel de PSA, PSADT (tiempo de doblaje del PSA) y comorbilidades, se puede plantear, siempre que el paciente esté informado, una observación. Ante una recidiva bioquímica después de radioterapia, hay que pensar si obedece a una causa local o a distancia. La recidiva local después de la radioterapia es posible sin un aumento concomitante del PSA. Sin embargo, esto solo se ha demostrado en pacientes con tumores indiferenciados desfavorables.

Pruebas de imagen

En esta situación, hay que llevar a cabo pruebas de imagen, TAC, gammagrafía ósea, PET-TAC, para descartar metástasis locorregionales y/o a distancia. En caso de metástasis, el tratamiento adyuvante consistirá en terapia de deprivación androgénica junto con alguno antiandrógenos de segunda generación. Si el estudio de extensión es negativo y el paciente está dispuesto a someterse a un tratamiento de rescate, se realizará una biopsia de próstata para confirmar la recidiva prostática local y se le planteará al paciente realizar una prostatectomía, crioterapia, braquiterapia o HIFU, entre otras opciones.

Recidiva tras radioterapia

Al igual que en el caso de la recidiva bioquímica tras prostatectomía radical, existe un grupo de pacientes en los que PSA comienza a progresar tiempo después de haberse tratado. En este tipo de pacientes se tendrá en cuenta la edad del paciente, el nivel de PSA, el PSADT, las comorbilidades asociadas. En aquellos de bajo riesgo con PSADT alto y niveles bajos de PSA, se puede plantear, siempre que el paciente esté informado, una observación. En el resto de pacientes hay que hacer un estudio de extensión, con TAC, gammagrafía ósea y/o PET TAC, y si es negativo, y el paciente está dispuesto a someterse a un tratamiento de rescate, se realizará una biopsia de próstata para confirmar la recidiva prostática local. En caso de ser positiva para adenocarcinoma, se le planteará al paciente realizar una prostatectomía radical de salvación, que tiene una mayor comorbilidad respecto a la estándar, crioterapia, braquiterapia o HIFU, entre otras opciones.