El reto de desinvertir en intervenciones ‘no hacer’ y reinvertir en ‘right care’

En los últimos años, la práctica clínica parece que se está estancando, puesto que según los especialistas está enfocada más a lo que hay que hacer y no en lo que se debe hacer. Diferentes expertos se han dado cita en la jornada “Avanzando en las recomendaciones de ‘no hacer’ en el Servicio Extremeño de Salud”, que ha contado con la colaboración de Vifor Pharma, y en la que se ha analizado este tema. Tal y como ha explicado a EL MÉDICO Luis Tobajas Belvís, director general de Planificación, Formación y Calidad Sanitaria y Sociosanitaria del Servicio Extremeño de Salud, “el objetivo de las jornadas ha sido reflexionar sobre cómo se realiza la práctica clínica en la actualidad, parándonos a  decidir y pensar sobre la práctica clínica que está enfocada en lo que tenemos que hacer y no en lo que no debemos hacer. En este sentido, se está hablando de sobrediagnóstico y sobretratamiento, situaciones que pueden causar daño a los pacientes”. Desde hace unos años se ha empezado a hablar de sobrediagnóstico con un sentido peyorativo. Luis Tobajas lo define así: “cuando diagnosticas una enfermedad en una persona que no le va a producir ningún síntoma ni le va a ocasionar la muerte”. Y esto, tal y como señala, lo único que genera al paciente es ansiedad y un tratamiento que no es necesario porque no le va a producir ningún beneficio. Es más, le puede acarrear efectos secundarios derivados de una terapia innecesaria. Sin olvidar los gastos que origina al sistema en términos de seguridad, eficacia y sostenibilidad. Apuesta por la formación A esta situación se ha podido llegar por la falta de información que existe con respecto a los términos de sobrediagnóstico y sobretratamiento. En este contexto, hay que recordar que el número de actividad asistencial innecesaria puede llegar hasta el 25 o 30 por ciento. No son datos de España, son datos que se pueden extrapolar a muchos países occidentales y en vías de desarrollo. Por eso, los expertos reunidos en Mérida han abogado por fomentar la formación. “Lo que hay que hacer es intentar formar a los profesionales y a los gestores de las instituciones sanitarias para que se sepa realmente lo que es el sobrediagnóstico, puedan identificarlo y evitarlo. Con una mayor información se podrá paliar la situación”, ha apuntado Luis Tobajas. Y para ello hay que partir de la raíz. “Las facultades de Medicina están enfocadas a lo que se tiene que hacer cuando se diagnostica una enfermedad, pero no estamos formados desde el pregrado en qué hacer ante un sobrediagnóstico, y si la persona necesita o no tratamiento”. En esta línea también se ha manifestado Jordi Varela, consultor especializado en Right Care y Gestión Clínica, quien ha detallado que la formación de pregrado debe incluir esos aspectos. “La excelencia, la investigación y el factor de impacto han sido unos elementos positivos porque han hecho que los profesores en las universidades sean de un nivel científico superior, pero los profesores más humanistas, los que son más cercanos al paciente, han ido desapareciendo. Es más, se han ido jubilando y han sido repuestos por profesionales muy científicos”. Teniendo en cuenta esta realidad, Varela ha indicado que mucha de la ciencia se ha apartado de la clínica, puesto que las grandes preguntas de la clínica no están en los parques científicos. “Esto ha hecho que los estudiantes salgan con unos valores que no son los reales y cuando llegan al MIR aprenden una Medicina de manual y los errores diagnósticos a veces son por culpa de una Medicina demasiado rígida. Por eso, a la formación hay que darle un vuelco. Hay que volver a profesores clínicos, sin olvidar a los científicos, que también tienen que estar”. Para intentar mejorar esa situación hay que empezar por abajo, por implicar a los profesionales que se dedican al cuidado de los pacientes y de las personas para reducir esas prácticas innecesarias. Son muchos los países que están adoptando iniciativas para intentar disminuir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. De hecho, desde el 2013, el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad está trabajando con distintas sociedades científicas en este aspecto. Por eso, Luis Tobajas ha comentado que “debería plantearse una estrategia dentro del Consejo Interterritorial para que todos los sistemas de salud trabajáramos en el mismo sentido en planificación y gestión. Esto va a calar, pero debemos empezar a trabajar involucrando a los profesionales, porque no puede partir solo de los gestores”, ha asegurado el director general de Planificación, Formación y Calidad Sanitaria y Sociosanitaria del Servicio Extremeño de Salud. Para Jordi Varela, las sociedades científicas tienen mucho que decir en ese aspecto. Así, se ha referido a los trabajos que está haciendo la Sociedad Española de Medicina Interna para aportar valor a lo que están haciendo los médicos internistas, desde un punto de vista más generalista. Negocio versus empresa Durante la jornada, Francesc Moreu, consultor especializado en Gestión Sanitaria, ha planteado que en la asistencia hay que distinguir entre el negocio y la empresa. “El negocio implica quiénes son mis clientes y consumidores, qué problemas tienen, qué productos dan respuesta y cómo se los hago llegar. Además, en el negocio están las oportunidades. Por su parte, la empresa es el lugar donde el negocio se lleva a cabo y se contemplan los costes”. Y en este contexto, los clínicos deben tomar protagonismo para potenciar el negocio y la autonomía de las personas. Siguiendo con esta línea de argumentación planteada por Francesc Moreu, las empresas diseñan la gran corporación, que en salud se puede traducir como la gerencia de área o las gerencias únicas. Esa gran organización la dividen en unidades de negocio para que todos los trabajadores tengan claro a dónde pertenecen y qué hacen. En este escenario, se ha defendido que debe gestionar quien cura, puesto que los equipos gerenciales gestionan la empresa para que los que gestionan el negocio (los que curan) puedan hacerlo, y hacerlo lo mejor posible. Son estructuras de corto alcance. Además, todas las empresas quieren que se comparta misión, visión y valores. “Para poder identificarlos hay que sintonizar con los valores de las personas y que se compartan con los que trabajan en la empresa”, ha detallado el experto, que además ha añadido que “la continuidad institucional la da la gente, no los políticos”. Para mejorar la asistencia, y que esa mejora sea apreciada por el paciente (cliente), este tiene que estar informado y formado. Si de la calidad que ofrece el sistema sanitario no se da cuenta el paciente o sus familiares no sirve para mucho, tal y como se ha concluido en el encuentro. Por eso, hay que prestar especial atención a este aspecto y a recupera la relación médico-paciente dentro de la transformación digital. Porque no hay que olvidar que las TIC han hecho la vida más fácil a todos, “sobre todo a los que curan”. También es hora, en opinión de Francesc Moreu, de diferenciar entre la atención a agudos y a crónicos. El hospital debe ser dual, porque no se puede atender a todos por igual. En este contexto, ha recordado que “la gestión clínica es la obligación deontológica de incorporar el coste como parte del proceso, y para eso hay que restituir la salud en la medida de lo posible”. Y es que, tal y como ha comentado Jordi Varela, son muchos los profesionales que se muestran preocupados porque están viendo que no aportan valor en lo que hacen cada día en sus consultas. Y todo esto se puede relacionar de alguna manera con el “burnt out”. De hecho, desde hace unos años están surgiendo iniciativas en diversos países, como la de unas enfermeras holandesas que decidieron cambiar la asistencia domiciliaria a crónicos y ahora su modelo se ha convertido en todo un éxito; han pasado de ser unas pocas enfermeras a más de mil, integradas en los sistemas de seguro de asistencia holandeses. Ejemplos como este han hecho que los participantes en las jornadas se mostraran optimistas a la hora de valorar la posibilidad de que se vayan implementando cambios. No es una tarea fácil, tal y como se ha señalado, porque como asegura el consultor especializado en Right Care a los médicos les gusta la innovación pero poco los cambios. “Se han adaptado, pero les da miedo. Es una contradicción”. Necesidades reales Lo que sí está claro es que muchos profesionales son conscientes de que existen unas necesidades reales que muestran que esto no va bien. La Medicina que se hace es del siglo pasado, basándose en una efectividad clínica que tuvo mucho éxito hace años pero que ahora hay que ir cambiando, tal y como se ha concluido. Pero no todo es negativo. Hay muchos procedimientos que salvan numerosas vidas, como son el Código Ictus, el Código Infarto... ”Nuestro sistema sanitario está muy bien organizado en aproximadamente el 33 por ciento de los procedimientos, pero hay un 66 por ciento que todos sabemos que no hacemos bien. Al paciente crónico, al frágil tenemos que escucharle más y adaptar el trabajo a sus necesidades”, ha señalado Moreu. Otro de los aspectos que se han puesto sobre la mesa es el de la relación del médico con su paciente. Y es que, según datos presentados en el encuentro, el 37 por ciento de los médicos no sabe por qué ha ido el paciente a su consulta, por lo que se ha incidido en la importancia de escuchar y recuperar el valor de la conversación. Para eso, hace falta tiempo y el tiempo de los médicos es caro, ha comentado Varela. “Un estudio ha revelado que el tiempo que tarda un médico en interrumpir a un paciente en una conversación cuando este le pregunta alguna duda es de 13 segundos. Ante dicho marco, nos debemos preguntar si se sabe escuchar”. El ponente también incidía en otro aspecto: “si se hace la prueba y, después de una consulta, se pregunta al paciente sobre si ha entendido lo que se le acaba de decir, muchos no saben qué contestar”, ha asegurado Varela.  Por eso, los médicos y enfermeras tienen que empezar a saber conjugar los verbos escuchar, comprender y compartir más que informar, formar y educar. Apoyo La jornada Avanzando en las recomendaciones de ‘no hacer’ en el Servicio Extremeño de Salud ha tenido un carácter eminentemente práctico. De hecho, Juan Luengo Álvarez, del Servicio de Medicina Interna Área de Salud de Cáceres, ha expuesto su experiencia con el Programa de Optimización de Antibióticos (PROA). En Estados Unidos, el 40 por ciento de los centros tienen un programa de este tipo. Y es que en Europa se producen 25.000 muertes por infecciones causadas por gérmenes resistentes, cifra que en 2050 podría superar a la de los tumores. Para implantar estos programas hay que, en palabras de este especialista, manejar mucha información, sin olvidar la Medicina Defensiva, pero son necesarios para reducir la resistencia a estos. Pero no solo hay que mejorar en el buen uso de antibiótico. La transfusión sanguínea, por ejemplo, es el acto médico con mayor número de  recomendaciones de ‘No hacer’ a nivel mundial, tras el sobreuso de las pruebas diagnósticas y la antibiótico-terapia. Juan Luis López Romero, jefe de la UCG de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Virgen del Rocío, en Sevilla, ha reflexionado sobre este asunto indicando que la transfusión innecesaria es una práctica que también sufre de “sobreutilización”, “y que además la sangre es un bien escaso”. En este sentido, ha dado un dato destacado: “para un mismo procedimiento, la transfusión varía según los centros entre el 7 y el 90 por ciento”. Así, con programas de PBM (“patient blood management”) se está mejorando la seguridad, los resultados en salud y la adecuación en el uso de hemoderivados. De hecho, hay un grupo de trabajo a nivel nacional -MAPBM- que tiene como objetivo proporcionar las herramientas de evaluación a los centros españoles sobre cómo se están llevando a cabo estos programas y sus resultados. Ya por la tarde, las sesiones se dedicaron a la valoración de diferentes situaciones por cada uno de los grupos de trabajo configurados para la ocasión. Una de las inquietudes que se pusieron sobre la mesa fue la necesidad de mejorar la comunicación entre Atención Primaria y Especializada, sin olvidar la formación de los distintos profesionales y la coordinación entre los niveles asistenciales. Luis Tobajas se mostraba partidario de potenciar la Atención Primaria y evitar los compartimentos estancos, fomentando la comunicación directa, la participación comunitaria, y la prevención y promoción de la salud.  Para eso, se ha vuelto a insistir en que es clave la formación de los profesionales y pararse a escuchar. Sin embargo, Tobajas destacaba “la gran calidad de la asistencia sanitaria que se oferta en nuestro país, pero que muchas veces pasa desapercibida para el paciente y su entorno”. En este sentido, ha apostado por trabajar en el término desprescripción, donde se potencie el concepto, no de cómo quitar medicamentos, sino de cómo mejorar la seguridad de los pacientes. Y para ello ha comentado la excesiva protocolización de la Medicina y la importancia de llevar a cabo un tratamiento personalizado. “Sin personalizar el tratamiento muchas veces se llega al sobrediagnóstico y al sobretratamiento”. A modo de conclusión y centrándose en su comunidad, Luis Tobajas ha asegurado que el Servicio Extremeño de Salud quiere trabajar en este sentido a través de una serie de proyectos similares a los que ha puesto en marcha el Ministerio de Sanidad, Servicio Sociales e Igualdad, teniendo en cuenta las peculiaridades de la población que se atiende, donde más de 250.000 personas superan los 65 años.  Con la elaboración de una serie de guías que se puedan implementar a través del sistema Jara, “podremos ofrecer mejores cuidados y una mejor calidad asistencial”.