El riesgo cardiovascular hay que estudiarlo en función de las características específicas de cada grupo de pacientes

En la actualidad, la disponibilidad de múltiples tablas para calcular distintos tipos de riesgo cardiovascular recomendados por los diferentes organismos y sociedades científicas conducen a una gran confusión. No existen estudios que permitan contestar a la pregunta qué tabla utilizar, y los razonamientos para la elección de una u otra tabla se basan en las inferencias de otros países o en los datos incompletos de la población española. Pero es importante definir el riesgo cardiovascular, que es la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado período, generalmente 5 años o más, frecuentemente 10 años. Las enfermedades cardiovasculares comprendidas dentro de este concepto son la cerebrovascular y la cardiopatía isquémica, mientras que la claudicación intermitente no se suele incluir para calcular el riesgo cardiovascular, aunque también existen ecuaciones para ello. El riesgo cardiovascular solo se debe calcular cuando no exista una enfermedad cardiovascular, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o claudicación intermitente. La presencia de una de estas afecciones ya lleva aparejado por definición un riesgo elevado. Por lo tanto, en el cálculo del riesgo cardiovascular se incluyen dos componentes distintos. Por un lado, qué manifestaciones de la ECV se incluyen: la mortalidad cardiovascular, el conjunto de las complicaciones cardiovasculares letales y no letales, las complicaciones cardioisquémicas, como el infarto agudo de miocardio, la angina de pecho, las cerebrovasculares u otras. Por otro, puede ser variable el lapso utilizado para el cómputo: 10 años, que es lo más habitual, 20 años o toda la vida. Factores de riesgo Así, los principales factores de riesgo pueden ser no modificables, edad, sexo, factores genéticos/historia familiar, o modificables, hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y sobrepeso/obesidad, particularmente la obesidad abdominal o visceral, que está estrechamente relacionada con la inactividad física. Estos son los denominados factores de riesgo mayores e independientes, y son los que tienen una asociación más fuerte con la ECV. También están los que se asocian a un mayor riesgo de ECV, como el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (CHDL) bajo y los triglicéridos altos, como expresión de partículas LDL pequeñas y densas, componente habitual del denominado síndrome metabólico. Población española Si nos centramos en la población española, un estudio realizado en 1.001 personas no diabéticas de entre 60 y 79 años mostró cómo, en comparación con la función de Framingham, la aplicación del SCORE en los varones triplicaba el número de sujetos de alto riesgo candidatos a medidas de prevención enérgicas (16,7 frente a 44,4 por ciento). Esta diferencia se debe a que al aplicar el SCORE en mayores de 69 años que se desvirtúa el riesgo, sobrestimándolo en gran medida. Por eso, los investigadores del SCORE han publicado unas tablas específicas para mayores, SCORE Older Persons (SCORE OP), incluyendo las cohortes de Italia, Bélgica y Dinamarca del proyecto original y una nueva cohorte procedente de Noruega. Aunque en España la mortalidad por enfermedad cardiovascular ha ido disminuyendo, continúa siendo la primera causa de muerte, y representa el 29,66% del total de fallecimientos, lo que la sitúa por encima del cáncer (27,86%) y de las enfermedades del sistema respiratorio (11,08%). Prevención Para poder establecer pautas preventivas existen dos métodos de cálculo de RCV, los aspectos cualitativos y cuantitativos. Los primeros se basan en la suma de factores de riesgo y clasifican al individuo en riesgo leve, moderado y alto riesgo, mientras que los cuantitativos aportan un número que es la probabilidad de presentar un evento cardiovascular en un determinado tiempo. La forma de cálculo es a través de programas informáticos, basados en ecuaciones de predicción de riesgo o las llamadas tablas de riesgo cardiovascular. Por su parte, las tablas de predicción del riesgo de la OMS/ISH(S) indican el riesgo de padecer un episodio cardiovascular grave, mortal o no, infarto de miocardio o ataque apoplético, en un periodo de 10 años según la edad, el sexo, la presión arterial, el consumo de tabaco, el colesterol total en sangre y la presencia o ausencia de diabetes mellitus en 14 subregiones epidemiológicas de la OMS. Clasifica el riesgo en <10%, 10% a <20%, 20% a <30%, 30% a <40%. Distintas tablas Las tablas de Framinghan se basan en el estudio de Framinghan de población americana, que es el estudio poblacional con más años de seguimiento y que más información ha proporcionado sobre los factores de riesgo cardiovascular y su papel predictivo de eventos coronarios. Puntúa las siguientes variables: edad (35-74 años), sexo, HDL-colesterol, colesterol total, presión arterial sistólica, tabaquismo (sí/no), diabetes (sí/no) e hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (sí/no). En las tablas SCORE se hace el cálculo del riesgo cardiovascular en países de bajo riesgo. Tiene en cuenta: edad (30-70 años), sexo, tabaco, colesterol total y presión arterial sistólica. No incluye como variables si el paciente está en tratamiento con antihipertensivos o hipolipemiantes. Se considera riesgo alto cuando es mayor o igual a 5% a los 10 años. La tabla SCORE se ha calibrado en varios países europeos, incluido España, por lo que sería la tabla más recomendable para utilizar en esos países. Una de las limitaciones del SCORE es que no permite calcular el riesgo en mayores de 65 años. Diabetes En todos los consensos y algoritmos la existencia de diabetes supone como mínimo la presencia de un riesgo cardiovascular alto o muy alto. Así que tiene una importancia capital. Por el hecho de ser diabético hay que tomar actitudes terapéuticas que van más allá de controlar la glucemia. Hoy día hay disponible medicación para la diabetes que supone una mejora del riesgo cardiovascular. Se ha demostrado que el riesgo vascular es más elevado en los pacientes con DM que en los individuos que no presentan esta enfermedad, de tal manera que los pacientes diabéticos presentan un riesgo de enfermedad cardiovascular de 2 a 5 veces mayor que en la población general. Aparte de las alteraciones específicas de la diabetes, se suma la aceleración del proceso de arteriosclerosis común a todos los individuos. La aparición y gravedad de las complicaciones de la diabetes mellitus (DM) dependen fundamentalmente del control metabólico y tiempo de evolución, siendo preciso para prevenirlas un abordaje integral. Las complicaciones micro y macroangiopáticas se asocian con peor control metabólico. Para la prevención de estas complicaciones es fundamental optimizar el tratamiento de la DM y resto de factores de riesgo cardiovascular, así como actuar en el estilo de vida, con pautas de alimentación y ejercicio. Esto requiere la participación del médico de familia, que hace un correcto diagnóstico de la enfermedad y su tratamiento más adecuado, así como la identificación de los factores de riesgo cardiovascular, y del personal de Enfermería, en el que recae la educación diabetológica y seguimiento de controles. También hay otras especialidades implicadas, como los oftalmólogos, para seguir la retinopatía; los nefrólogos, la nefropatía; los cirujanos; los podólogos y los farmacéuticos. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores  Francisco José García Ruiz, David Domínguez Navarro, Mª Esther Rodríguez Jiménez y Rebeca Mielgo Salvador, del Centro de Salud General Fanjul, y los médicos de Familia José Olmedo Ruiz, del Centro de Salud Mollina; José Rodríguez García, del Centro de Salud Antequera, y Antonio Romero Conde, del Centro de Salud Delicias, y los cardiólogos Clara Jiménez Rubio, del Hospital Clínico de Málaga, José Raul López Salguero y Antonio Cordero Aguilar, del Hospital de Antequera.