La pandemia de coronavirus lo ha alterado todo y ha abierto nuevas puertas al dolor neurológico. Así lo está comprobando el doctor Alan Luis Juárez, médico neurólogo de la Unidad Avanzada de Neurorrehabilitación del Hospital Los Madroños de Madrid y coordinador del Grupo de Estudio de Dolor Neuropático de la
Sociedad Española de Neurología, para quien es fundamental contar precisamente con neurólogos en la batalla contra el dolor. Defiende que “el futuro en la atención médica en general está basado en la división de un centro por unidades de atención especializada, más que por especialidades en particular”, algo que a su juicio es aplicable en el tratamiento del dolor.
¿Qué es el dolor desde un punto de vista neurológico?
A mi manera de ver, el dolor, en condiciones no patológicas, es un maravilloso mecanismo por el cual nuestro organismo tiene el fin de advertirnos de que algo, sea por un agente exógeno o endógeno, no anda bien, alertándonos sobre la posibilidad de algún problema para nosotros. Cumple por tanto un principio biológico. El año 2020 la Asociación Internacional para Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) actualizó la definición del dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular o potencial”. Lo fundamental de esta nueva definición es que modifica la descripción anterior del año 1979, donde además el sujeto debería referir su experiencia, obviando aquellos que, por su edad o condición, no tenían posibilidad de expresarla (bebés, adultos mayores con un cuadro neurodegenerativo, personas en estado de coma...). Además, este mismo artículo clarifica algunos puntos de importancia respecto al dolor, como que es siempre una experiencia personal y que está influenciada en distintos grados por factores biológicos, psicológicos y sociales. En esta línea, resalta la necesidad de respetar la expresión de la persona en cuanto a su dolor, pues influyen en esta sus experiencias personales de vida, y no es simplemente la respuesta a un mecanismo fisiológico de nocicepción. En condiciones especiales, como puede ser en el dolor neuropático o cronificado, donde el dolor pierde su función adaptativa, puede degenerar en efectos negativos sobre la función y el bienestar social de la persona.
¿Puede considerarse el sistema neurológico como la llave del dolor?
El sistema neurológico es el punto de partida y final del dolor. Sabiendo que su arquitectura micro y macroscópica y sus mecanismos moleculares están involucrados, desde el receptor externo hasta los centros relacionados para su percepción a nivel más cortical cerebral, se denota la importancia que tiene para todos los estudiosos en el tema el reconocer bien la neuroanatomía y neurofisiología involucrada. Este conocimiento nos permite seguir estudiando y descubriendo, con apoyo de las ciencias básicas, cada vez más detalles de las complejas interacciones de redes neuronales para, a partir de ello, ir reconociendo futuras herramientas diagnósticas y de actuación terapéutica.
¿En qué patologías neurológicas está más presente el dolor?
Primero, debemos recordar que hay diferentes tipos de dolor. Está el dolor nociceptivo, generado por un estímulo sobre los receptores de la piel y el tejido osteoarticular, con expresión somática y en distintos órganos internos para el dolor visceral. Luego está el dolor neuropático, como consecuencia del daño sobre el propio sistema de comunicación bidireccional desde y hacia el encéfalo, que además comparte características fisiopatológicas de sensibilización con el dolor crónico. Y finalmente, un dolor con condiciones mixtas, reconocido como el dolor regional complejo con sus subtipos. El dolor es, por tanto, un síntoma dentro de varios síndromes patológicos, en cada una de las áreas de acción de distintas especialidades. En Neurología, el dolor reconocido como primera causa de visita a nuestras consultas externas es la cefalea, aunque también se puede expresar en casi todas las patologías neurológicas: neuropatías, trastornos desmielinizantes, enfermedad de Parkinson, demencias y en algunos síndromes epilépticos, así como en el daño cerebral sobrevenido como son las afectaciones cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, procesos tumorales y neurocirugías relacionadas, y encefalopatías, entre otros. Su expresión puede ser nociceptiva, neuropática o por lo común mixta. La necesidad del especialista está en saber reconocer cada una de estas de manera inmediata y tratarlas de la mejor manera posible para evitar su cronicidad.
¿Está aumentando la incidencia de alguna de estas patologías?
Desde mi punto de vista, no se puede afirmar que la expresión del dolor esté aumentando en algunas patologías neurológicas en particular. Las enfermedades del sistema nervioso y sus manifestaciones sindrómicas siempre han sido las mismas, solo que dependiendo de coyunturas concretas pueden ser más indagadas e investigadas por nuestra parte. Por ejemplo, hoy en día todos estamos al albur de las consecuencias neurológicas de la COVID-19, y ya algunos estudios refieren la manifestación del dolor como una de ellas. No solo mialgia, debido al proceso inflamatorio de respuesta al virus, o cefalea, reportada hasta en el 34 por ciento de pacientes hospitalizados por esta enfermedad, sino incluso afectación neuropática periférica, como es el caso de personas que han requerido una estancia prolongada en las Unidades de Cuidados Intensivos, con el posterior advenimiento de polimioneuropatía del enfermo crítico, cuya clínica es conocida.
¿La migraña es la patología neurológica más popularmente asociada al dolor?
Las cefaleas, en general, corresponden, como ya se ha referido, a la primera causa de consulta en nuestra atención externa especializada. Según el Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología, su prevalencia en occidente se estima alrededor de 73-89 por ciento en la población masculina y 92-99 por ciento en la femenina. Si hablamos de las cefaleas primarias, la cefalea tensional sería la más frecuente (60 por ciento), seguida de la migraña (15 por ciento). En los últimos años ha llamado la atención el grado de cronificación de las cefaleas primarias, como es el caso de la migraña crónica. Quizá sea la alta frecuencia de presentación de las cefaleas lo que haga que estas, como la migraña, sean popularmente asociadas al dolor. Hoy en día, el pronóstico de vida se ha incrementado con los avances tecnológicos y sanitarios y, por tanto, la población va tomando conciencia e interés en mejorar su calidad de vida, buscando la atención por parte de los especialistas de distintos tipos de dolor. Aquí se incluyen aquellos que por mucho tiempo eran (y en algunos casos siguen siendo) motivo de estigmatización como la fibromialgia o la fatiga crónica, en las que vamos evidenciando modificaciones moleculares y estructurales reales en los cerebros afectados, con marcadores inflamatorios y hormonales asociados.
¿Qué prevalencia tienen en España los casos asociados a dolor neurológico?
Por definición, debido a que el mecanismo fisiológico para el reconocimiento del dolor implica al sistema nervioso, el concepto de dolor neurológico es redundante. En todo caso, como se ha explicado anteriormente, existe el dolor neuropático. Ahora bien, según datos de la Sociedad Española de Neurología, en España un 32 por ciento de la población adulta puede referir algún tipo de dolor, y existe un 11 por ciento que lo padece de manera crónica. Además, un 5 lo manifiesta diariamente, lo que significa una grave afectación física y psicológica en su día a día, impactando la calidad de vida del sujeto. Las consultas por dolor representan alrededor del 50 por ciento de consultas al médico de Atención Primaria, de ellas un 25 por ciento pueden ser relacionadas con dolor neuropático, el cual lo pueden padecer hasta tres millones de españoles. Por sus características fisiopatológicas y la ausencia de respuesta de más del 50 por ciento de los pacientes al tratamiento inicial, este tiende frecuentemente a su cronificación, con lo que hasta el 77 por ciento de ellos lo puede sufrir durante más de tres meses y el 65 presenta una sintomatología residual al año del inicio del dolor.
¿Hay un aumento de consultas por estos casos?
Con el referido aumento de expectativa de vida en una población, como ocurre en España, la prevalencia del dolor crónico, en especial el neuropático crónico que nos atañe, aumenta. La multimorbilidad está especialmente relacionada con este tipo de dolor. Alrededor del 88 por ciento de esta población tiene estas características: trastornos del rango anímico como depresión y ansiedad, obesidad, diabetes mellitus, trastornos cardiovasculares y pulmonares, y cáncer. Además, si bien en dolores de difícil manejo se necesita la combinación de dos o más líneas de tratamiento específicas con un alivio solo en el 50 por ciento de casos, el sufrir varias comorbilidades dificulta o impide la adecuada acción de estos al incrementarse los efectos adversos.
¿Esta situación ha empeorado con la crisis generada por el coronavirus?
La pandemia actual ha empeorado mucho más el panorama en esta área, como en muchas otras. Las personas que experimentan el inicio de algún tipo de dolor especial con riesgo de cronificar no asisten a su adecuada atención por el temor al contagio, o, por otro lado, no son bien atendidos, debido a la demanda de urgencia que implica el uso de todas las herramientas del sistema sanitario para controlar la actual crisis sanitaria. En consecuencia, el coronavirus podría incrementar el riesgo de cronificación y prevalencia del dolor. Cabe mencionar, al respecto, la reciente publicación de una encuesta llevada a cabo por la Sociedad Española del Dolor, donde la situación de confinamiento el año pasado ha generado que el 59,4 por ciento de personas que viven con dolor crónico en España haya presentado un empeoramiento de su condición.
¿Tan importantes son sus consecuencias entonces?
Las condiciones que vive la población en la actualidad, con aislamiento social, sedentarismo, descontrol de patologías previas y adherencia al tratamiento, además del aumento de estrés y patologías psiquiátricas como la depresión, amplifican la morbilidad y mortalidad asociada al dolor. Muchos de nosotros hemos notado un aumento de llamadas en las consultas telemáticas para solicitar apoyo anímico, con incremento de casos de cefaleas, dolores de espalda, dolores osteoarticulares difusos, fatiga, etc., ligados siempre a la referencia de trastornos anímicos. Relacionado también con la situación epidemiológica actual, se sabe que el dolor crónico y el estrés influyen sobre los mecanismos humorales, con mayor riesgo de contraer infecciones como el mismo SARS-CoV-2. A su vez, los factores inflamatorios desencadenados por la COVID-19 pueden alterar los mecanismos de control de dolor, en aquel que lo sufriese con anterioridad o que incluso lo desarrolló durante el combate con la infección. Será, por tanto, interesante seguir llevando a cabo estudios epidemiológicos con respecto a la relación que haya tenido la COVID-19 con el dolor crónico en todo este tiempo.
Al margen de la pandemia, ¿el aumento de la esperanza de vida propicia un incremento de pacientes con este tipo de dolor?
Sin duda, el avance científico y su aplicación en la Sanidad ha generado un aumento en las expectativas de vida de las personas. Ya no estamos hablando de patologías agudas como las que afectaban a las sociedades hasta mediados del siglo pasado como accidentes, traumas, infecciones parasitarias, bacterianas o incluso virales (salvo focos epidémicos periódicos), sino de enfermedades crónicas, cardiovasculares, metabólicas, reumatológicas y autoinmunes, entre otras. Condiciones que van creciendo y desarrollándose en conjunto en una misma persona, y conllevan mecanismos inflamatorios que dentro del concepto moderno de neuroinmunoendocrinología favorecerían la aparición del dolor y sobre todo de su cronificación, con la consecuente dificultad que implica su atención.
A su juicio, ¿cuál podría considerarse el peor tipo de dolor neurológico?
En base a lo expuesto, el dolor neuropático o mixto que además se cronifica sería el que involucraría un mayor esfuerzo de atención por parte del especialista. A pesar de que en los últimos 10 a 20 años se ha llevado a cabo un gran avance en su tratamiento, en muchas ocasiones o no es bien tolerado por el paciente o se pierde la adherencia terapéutica por distintos factores, incluso el dolor se hace refractario a cualquier tipo de tratamiento.
¿Y qué impacto tiene este dolor neuropático?
Debido a la consecuente afectación en las esferas física, psicológica y funcional en la vida diaria de la persona (trabajo, familia, actividades de ocio, etc.), el dolor está asociado a una pérdida significativa de calidad de vida a lo largo del tiempo, reportado, según estudios, en alrededor de un 85 por ciento de casos. Además, está descrito que alrededor de un 70 por ciento de las personas afectadas por esta condición pueden llegar a presentar algún tipo de trastorno en la esfera psiquiátrica, sobre todo del tipo ansioso-depresivo, alteraciones en el ámbito del sueño e incluso fatiga crónica.
¿Considera que las unidades del dolor deben contar siempre con un neurólogo?
Yo me he especializado en la atención neurológica dentro de una unidad de neurorrehabilitación del daño sobrevenido. A partir de ahí, he llegado a comprender que el futuro en la atención médica en general está basado en la división de un centro por unidades de atención especializada, más que por especialidades en particular. Al fin y al cabo, cualquier patología que referimos más comúnmente en la actualidad (sobre todo las crónicas) afectan a un ser humano, no solo a un sistema en particular. Por tanto, se requiere de la colaboración conjunta de varios especialistas con conocimiento particular de las patologías habitualmente vistas y con la colaboración de otros profesionales sanitarios no médicos (terapeutas, psicólogos, enfermeros, técnicos, etc.) igualmente subespecializados. Es decir, un conjunto de especialistas finalmente se encuentra en comunicación constante alrededor de la persona afectada, dentro del concepto bio-psico-social que implica la Medicina moderna, y por tanto unidades con equipos multi e interdisciplinarios en constante comunicación entre ellos, dentro de un mismo centro hospitalario. Por tanto, a mi manera de ver claro que las unidades del dolor deberían tener dentro de su equipo interdisciplinario un neurólogo, ya sea a tiempo parcial o completo, que, en conjunto con el resto del equipo, pueda permitir el adecuado desarrollo y aplicación de técnicas farmacológicas y no farmacológicas para conseguir mejores resultados.
¿Y qué es lo que aporta un neurólogo en una unidad del dolor?
Según un estudio llevado a cabo por el Dr. Antonio Martínez Salió y su equipo de trabajo, presentado hace unos años en la revista de la Sociedad Española del Dolor, dentro de estas unidades un neurólogo es esencial para contribuir en el diagnóstico etiológico de pacientes complejos, confirmar o descartar dolor de origen neuropático, contribuir en el estudio de mecanismos etiológicos de los mismos a través de pruebas complementarias y para el desarrollo de tratamientos individualizados.
Desde un punto de vista neurológico, ¿qué hace que un paciente tenga mayor o menor tolerancia al dolor?
Existen muchos estudios sobre la sensibilidad al dolor con relación al sexo, la edad, grado de educación, nivel sociodemográfico, etc. Probablemente esta diferencia en percepción y modulación del mismo dolor se caracterice por la conjunción de factores genéticos (con las distintas expresiones de receptores involucrados a los neurotransmisores relacionados al dolor, como por ejemplo el sistema opioide endógeno), características anatómicas y fisiológicas, por tanto, neuronales, endocrinológicas, humorales e incluso psicológicas y sociales. En base a las múltiples áreas encefálicas involucradas en la percepción de la información sensitiva dolorosa, sabemos que existe un paleocerebro que reconoce de manera inconsciente el dolor y da una respuesta inmediata, urgente, al estímulo perjudicial. En ello influyen dichas condiciones genéticas y epigenéticas de mecanismos moleculares, así como anatómicas, en principio similares para todos. También otros circuitos dirigen esta información a áreas límbicas y corticales para relacionar tal estímulo con experiencias pasadas que haya vivido esa persona. De allí que cada uno, según su percepción, puede dar, además, mayor o menor interés consciente al dolor. Otro factor de influencia en el dolor son las condiciones culturales y sociales donde haya nacido y vivido la persona.
¿Existen tratamientos para combatir todo tipo de dolor neurológico o en algunas patologías todavía se está lejos?
En Medicina diremos que siempre existe camino por recorrer. Nunca dejaremos de apreciar la hermosa y compleja maquinaria que funciona a su perfección por completo como es el cuerpo humano. Y lo cierto es que cuanto más estudiamos a detalle un sistema, subsistema o mecanismo en particular, en nuestro caso el sistema nervioso, no dejamos de evidenciar lo mucho que falta aún por aprender. Pero esto es la base del conocimiento científico, el plantearse una pregunta, elaborar una hipótesis y, con mucho trabajo detrás, obtener nuevas respuestas e ideas nuevas para investigar. Ello es lo que ha permitido a la ciencia evolucionar a lo que tenemos hoy en día, y seguirá siendo así. Los que nos dedicamos al dolor conocemos por historia de la Medicina una serie de mecanismos relacionados al dolor y una serie de medicamentos (drogas), algunos por simple serendipia, que pueden ser utilizados para su control o modulación, dependiendo de si se trata de un dolor somático visceral, neuropático, complejo o mixto. Hemos podido elaborar guías internacionalmente reconocidas para saber controlar de la mejor manera, según sus grados de afectación, un dolor somático del tipo osteoarticular, o un dolor neuropático del tipo periférico por un síndrome de Guillain Barré.
¿Y qué han aportado los últimos avances en la lucha contra el dolor?
Los adelantos tecnológicos han permitido avanzar en técnicas no invasivas e invasivas para su control, que son desarrolladas de manera habitual en las unidades del dolor. Por otro lado, es conocido que el tratamiento farmacológico es la mejor opción de base para el paciente. Sin duda, es la combinación, basada en evidencia, de modalidades farmacológicas y no farmacológicas (terapias neurofisiológicas moduladoras, fisioterapia, terapia ocupacional, psicología, etc.) la que puede ofrecer mejores resultados. Sin embargo, sorprende que solo en el 30 por ciento de ocasiones la persona puede recibir este tipo de tratamiento complementario en una unidad especializada. Esto, y el inadecuado seguimiento con feedback positivo al paciente, es lo que limita la adherencia terapéutica y posiblemente influya en no conseguir mejores estadísticas del control del dolor a fecha de hoy.
NOTA DE REDACCIÓN:
Esta entrevista forma parte de un especial sobre dolor publicado en la edición impresa de marzo de la
revista EL MÉDICO.
