El tratamiento del paciente diabético con nefropatía requiere de una visión global

La nefropatía diabética es una complicación frecuente en diabetes que afecta a aproximadamente el 30-40% de los pacientes adultos con esta enfermedad. El riesgo de aparición de insuficiencia renal se multiplica por 25 en la población diabética respecto a la que no lo es. Según datos de la Sociedad Española de Nefrología, la diabetes es la principal causa de enfermedad crónica avanzada en España y responsable del 24,7% de los casos de tratamiento sustitutivo renal (diálisis o trasplante). El tratamiento del paciente diabético ha de ser multifactorial y multidisciplinar, dado que los factores implicados en la aparición y evolución de la nefropatía diabética y la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en estas personas son muy diversos y que son muchos los profesionales implicados en el manejo integral de las mismas. El abordaje debe ser integral, encaminado no sólo al control glucémico sino al control de otros factores de riesgo. Y es que el desarrollo de la nefropatía depende de numerosos factores implicados en su patogenia, como la duración de la diabetes, el grado de control de la glucemia, el manejo de la presión arterial, dislipemia, tabaquismo, aparición de microalbuminuria o progresión hacia proteinuria. Además, la genética predispone a un mayor desarrollo del daño renal. Fases de la nefropatía La historia natural del posible deterioro renal comienza por fases iniciales asintomáticas desde el punto de vista clínico, donde la excreción de pequeñas cantidades de albúmina es el único marcador analítico del daño renal.  La presencia de micro albuminuria se usa como screening para la detección precoz de la afectación renal. La nefropatía puede llegar en sus fases avanzadas a necesitar un tratamiento renal sustitutivo como la diálisis o el trasplante. Se producen cambios en la membrana glomerular que llevan a la disminución de su carga negativa y al aumento del diámetro de los poros. Por otro lado, a consecuencia de la hiperglucemia, se produce un aumento de la presión intraglomerular, con un aumento de la filtración de albúmina, primero en forma de albuminuria 30-300 mg/24h y posteriormente proteinuria establecida. Con el paso del tiempo, aparece la glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial y el desarrollo de la insuficiencia renal. La prevención de la nefropatía diabética se basa en un adecuado control metabólico de la enfermedad mediante el tratamiento antidiabético, dieta, ejercicio y un grado de hidratación adecuado. Dado que la diabetes es un factor de riesgo para el desarrollo de la ERC, se recomienda realizar al menos anualmente un cribado de la función renal, mediante la determinación del filtrado glomerular (FG) y la determinación de albuminuria en DM1 con más de cinco años de evolución y desde el momento del diagnóstico de la DM2. Tratamiento farmacológico para el control glucémico en pacientes con insuficiencia renal En la elección del tratamiento, es necesario tener en cuenta que en este tipo de pacientes la tasa de reducción del FG interfiere en la farmacocinética del fármaco, lo que afecta su utilidad, aumentan los efectos secundarios y altera el perfil riesgo/beneficio hacia un equilibrio desfavorable. La metformina es el fármaco de primera línea en el tratamiento de la DM2 en todos los pacientes con un filtrado glomerular estimado superior a 45 ml/min/1,73 m2. Este medicamento debe valorarse cuando el FG está entre 30 y 45 ml/min/1,73 m2. La repaglinida y los inhibidores de la DPP4 han demostrado aquí su utilidad y seguridad, aunque es necesaria una reducción de estos fármacos, excepto de la linagriptina. En pacientes con FG inferior a 30 ml/min/1,73 m2 o en diálisis, el tratamiento debe ser la insulina. En los que el FG sea superior a 45 ml/min/1,73 m2 pero no se consigue el objetivo de control glucémico con metformina, se puede asociar o bien un inhibidor de DPP4, o bien repaglinida. Si el control no es el adecuado, debe añadirse insulina basal. El segundo escalón si el FG es inferior a 45 ml/min/1,73 m2 es la combinación de un inhibidor de DPP4 y repaglinida, pasando a la insulinización con una basal si no se alcanza el objetivo. En lo que respecta al uso de los GLP1-RA en pacientes con enfermedad renal, hay poca experiencia, quedando limitado a pacientes con ERC leve-moderada. En cuanto a los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2-inh), como dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina, su eficacia depende de la función renal, por lo que se reducen en pacientes con enfermedad renal crónica moderada y es prácticamente nula si es avanzada. Las insulinas pueden utilizarse en todos los estadios de la insuficiencia renal. Esta se asocia a un descenso del catabolismo renal de la insulina, por lo que los niveles de glucemia de estos pacientes en tratamiento insulínico se deben monitorizar de forma estrecha y realizar ajustes en la dosificación de forma individual. Respecto a la nutrición, además de las recomendaciones habituales para todos los pacientes diabéticos, en los que presentan insuficiencia renal que no requiere diálisis se recomienda reducir el consumo de proteínas a 0,8-1gr/Kg/día en pacientes en estadios I y II, dado que retrasa la reducción del filtrado glomerular. En los que se encuentren en estadios III y IV, reducirlo a 0,8 gr/Kg/día y disminuir la ingesta de sodio. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Daniel Becerra, Eduardo Berciano, Joaquín Gallardo, Juan Calderón, José Luis Candon, Luis López, Juan José León, Alfredo Marcos, Antonio Romero, Francisco Javier Jiménez, Miguel Ángel González, Diego Mestre, Juan Carlos Nieto, Antonio Escorial, Félix Rodríguez, Pedro Anula, Mónica Krag, José Antonio Velasco, Alejandro García, Macarena Toro y Hernán Pérez de Inestrosa.