El tratamiento farmacológico hipolipemiante se debe adaptar a las características de cada paciente

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En el arsenal terapéutico para hacer frente a las hiperlipidemias se cuenta con diferentes grupos terapéuticos, entre los que las estatinas son los fármacos más utilizados para la reducción del colesterol. Actúan inhibiendo la HMG-Coenzima A reductasa y, por tanto, descendiendo la producción de colesterol en el hígado. Dependiendo de la dosis y de la estatina se pueden conseguir reducciones de un 25 a un 55 por ciento de c-LDL. Doblar dosis de estatina supone una reducción adicional del 5 o el 6 por ciento de c-LDL. Por su parte, ezetimibe actúa inhibiendo la absorción de colesterol en el intestino delgado. Se alcanza una reducción de un 15 o un 20 por ciento de c- LDL. Combinando ezetimibe y una estatina se obtiene una reducción adicional y superior al uso en monoterapia de los fármacos. Los fibratos se emplean en hipertrigliceridemias e hiperlipemias mixtas: colesterol y triglicéridos. Reducen el c-LDL entre un 15 y un 20 por ciento y hasta un 50 por ciento los triglicéridos. Aumentan el C-HDL hasta un 20 por ciento. En hiperlipemias mixtas se pueden emplear asociados a una estatina. Menos riesgo cardiovascular Hay que tener en cuenta que las estatinas han demostrado una potente y significativa reducción de los episodios cardiovasculares y de la mortalidad por enfermedad coronaria y otras causas, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. Por ello, son los fármacos de primera elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia y la reducción de episodios cardiovasculares. Se han descrito además otras propiedades, por ejemplo, reducen el vasoespasmo a nivel coronario, induce un aumento en la producción de óxido nítrico (vasodilatador) y una disminución en la síntesis de endotelina (vasoconstrictor), disminuye la actividad de los macrófagos espumosos,  la proliferación de músculo liso en la pared del vaso, la síntesis de moléculas de adhesión y agregación plaquetaria, y favorecen la fibrinólisis. Entre sus efectos adversos menores más frecuentes se encuentra cefalea, flatulencia, dispepsia, prurito y son más importantes la diabetogenicidad, limitación en insuficiencia renal, toxicidad muscular o hepática y las interacciones con otros fármacos. Asimismo, el principal efecto secundario es la toxicidad muscular que se puede manifestar como mialgias, como aumento de enzimas musculares o como ambas. La miopatía grave o rabdomiolisis suele ocurrir en pacientes con factores predisponentes, en particular los tratados con combinación de fármacos que ocasionan aumento de la concentración de estatina. Otro efecto secundario a tener en cuenta es la toxicidad hepática, ya que el uso de estatinas se relaciona con elevación de las transaminasas hepáticas, que suele ser directa y transitoria en las primeras 12 semanas. Terapia combinada Por su parte, ezetimibe no interfiere en la absorción de otros lípidos (triglicéridos y vitaminas liposolubles). Indirectamente provoca un aumento en los receptores hepáticos de LDL con el objetivo de aumentar la síntesis hepática de colesterol. Su principal inconveniente es la posible elevación de transaminasas, sobre todo cuando se utiliza en conjunto con una estatina, además está contraindicado durante lactancia. Los fibratos no han demostrado grandes beneficios clínicos en mortalidad y disminución de eventos cardiovasculares en comparación con las estatinas en pacientes con hiperlipidemia simple; sin embargo, sí se ha visto que son de utilidad en el subgrupo de pacientes que presentan hipertrigliceridemia (>200 mg/dl) o bajo HDL (<40 mg/dl), o pacientes con relación LDL/HDL >5, reduciendo la incidencia de eventos cardiovasculares. Su principal efecto adverso es la toxicidad muscular, especialmente cuando se administran en conjunto con una estatina. En cuanto a las resinas, hay que recordar que producen sobre todo síntomas gastrointestinales, que son dosis dependientes (estreñimiento, sensación de plenitud, náuseas, esteatorrea, flatulencia); malabsorción, principalmente de vitaminas liposolubles, además de interacción con algunos fármacos liposolubles. El ácido nicotínico favorece la disminución de los triglicéridos y estimula la LPL (lipoproteína lipasa), con lo que aumenta el aclaramiento de triglicéridos desde los quilomicrones y las VLDL, de tal forma que modifican el metabolismo endógeno y exógeno de los lípidos. Sus principales efectos adversos consisten en enrojecimiento súbito de cara y cuello, elevación de transaminasas, náuseas, prurito y parestesias. Efectos positivos En cuanto a las combinaciones, en líneas generales hay que decir que son beneficiosas, puesto que consiguen mejores resultados con dosis más bajas, por lo que se minimizan efectos secundarios. Así, el tratamiento hipolipemiante combinado está indicado en pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto que no logran objetivos terapéuticos de C-LDL solo con estatinas o los que tienen intolerancia a las estatinas o a dosis altas de estatinas. También son de utilidad en los pacientes con dislipidemia aterogénica en la que la acción de otros hipolipemiantes suponga un beneficio clínico. Así, si no se alcanzan los niveles objetivo, debe considerarse la combinación de una estatina con ezetimibe, o puede considerarse la combinación de una estatina con un secuestrador de ácidos biliares. Ezetimibe se puede combinar con cualquier estatina, y en la práctica se observan resultados similares e inclusive mayores dependiendo de la potencia de la estatina y de los valores basales de LDL. Los fibratos pueden ser útiles para reducir la concentración de triglicéridos y aumentar el C-HDL bajo, y para conseguir una reducción adicional del C-LDL cuando se combina con una estatina. Las asociaciones con ezetimibe o resinas están indicadas en sujetos con hipercolesterolemia familiar resistentes al tratamiento que no consigan los objetivos propuestos de C-LDL y no toleren las estatinas o dosis altas de estatinas. No obstante, muchos pacientes con enfermedad cardiovascular presentan hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, lo que obliga a utilizar combinaciones de medicamentos para controlar ambos factores de riesgo. Así, la combinación de un fibrato con una estatina consigue un control más completo del perfil lipídico. Los ensayos clínicos con suplementación de ácidos grasos omega 3 en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio no han demostrado reducir el riesgo de mortalidad ni de nuevos eventos cardiovasculares. Distintos perfiles Entre las diferentes situaciones clínicas, hay que mencionar que en prevención primaria de pacientes no diabéticos, de pacientes con DM tipo 2 sin ningún otro FRCV mayor ni lesión de órgano diana cuando su nivel de RCV lo indique según las tablas recomendadas se empleará como primera elección simvastatina 20 mg al día. Si la reducción no alcanza el porcentaje recomendado una vez descartada la falta de adherencia al tratamiento farmacológico o a las medidas higiénico-dietéticas, se duplicará la dosis de simvastatina o se iniciará tratamiento con atorvastatina 20 mg. En DM tipo 1 o DM tipo 2 con algún otro FRCV mayor o lesión de órgano diana se recomienda como tratamiento inicial simvastatina de 40 mg o atorvastatina de 20 mg. Si las reducciones no alcanzan el porcentaje recomendado una vez descartada la falta de adherencia al tratamiento farmacológico o a las medidas higiénico-dietéticas, se duplicará la dosis de atorvastatina. En pacientes con hiperlipemias graves no genéticas se recomienda como tratamiento inicial simvastatina 40 mg. Si la reducción no alcanza el porcentaje recomendado una vez descartada la falta de adherencia al tratamiento farmacológico o a las medidas higiénico-dietéticas, se iniciará tratamiento con atorvastatina 40 mg. En paciente con ERC estadio G3b a G5 se recomienda simvastatina y ezetimibe a dosis fijas de 20 mg/10 mg y atorvastatina 20 mg como alternativa, mientras que en pacientes con claudicación intermitente de origen aterotrombótico se puede optar como tratamiento inicial simvastatina 40 mg. En pacientes en prevención secundaria, coronaria o cerebrovascular, se iniciará tratamiento con atorvastatina 80 mg, excepto en aquellos con mayor probabilidad de efectos secundarios o riesgo de interacciones. En estos se iniciará con atorvastatina 40 mg, simvastatina 40 mg o rosuvastatina 20 mg; como alternativa en pacientes coronarios se valorará la utilización de estatinas a dosis moderada asociada a ezetimibe. La asociación de simvastatina 40 mg y ezetimibe 10 mg es la que dispone de mejor evidencia. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Francisca Zamorano Andrés, Gabriel Gómez Martínez, Julio Yelo García y Patrocinio José Motos Díaz, del Centro de Salud Cieza Este; Juan José Martínez de la Torre, Carmen Bernal Mill, Manuel Bravo Navarro, David Molina Fernández y José Ignacio Peis Redondo, de Jaén; Angel Fenoy Soriano, Dolores Guillen Torregrosa, Alvaro Alcaraz Pérez, Carmen Paniagua Merchan, del Centro de Salud San Antón; Francisco Javier Montero Parra y los cardiólogos Manuel Aguilera Saldaña y Juan Carlos Gallego Page, de Albacete, y Carolina Soledad Delgado Perera, Ismael Moisés Martín Socas, África Álvarez Perera, Cristina García Marichal, Flor Delia Conde Javier y Javier Orlanda Lorenzo Toledo .