El uso de la telemedicina con ocasión de una emergencia sanitaria (COVID-19): luces y sombras en cuanto a su regulación en España

1. Origen y concepto

  La emergencia sanitaria en la que la sociedad se halla inmersa en estos momentos a causa de la pandemia COVID-19 ha vuelto a poner en el foco de debate algunos asuntos,como la telemedicina [1]. Como nota histórica, hemos de recordar que en España la telemedicina surgió a principios de los años 20 con motivo de las primeras teleconsultas realizadas por radio en alta mar. Con el desarrollo de las tecnologías de la información y comunicación (en adelante, TIC) a finales de los años 90, las posibilidades de la telemedicina han ido creciendo exponencialmente, no obstante, como podremos comprobar, su falta de regulación expresa y la reticencia de algunos profesionales sanitarios [2] y de algunos pacientes ha llevado a que hoy en día, y a excepción de situaciones de emergencia sanitaria como la actual, sea una práctica con un crecimiento exponencial altísimo pero con un uso real reducido. En palabras de la propia Comisión Europea: “Nevertheless, despite widespread awareness of the benefits of telemedicine, its use in the provision of everyday health and care services is still relatively low and one of the reasons identified is the lack of legal clarity [3]” Como se ha podido ir comprobando en los programas pilotos implementados progresivamente a nivel europeo y nacional [4], la telemedicina permite hacer un uso eficiente de los recursos humanos y económicos disponibles (pudiendo reducir el colapso de centros sanitarios); permite garantizar el estado de bienestar de poblaciones cada vez más envejecidas y afectadas por enfermedades crónicas (a través de la televigilancia, con ayuda o no, de productos sanitarios); y permite acercar la atención sanitaria a lugares de difícil acceso para los profesionales de la salud (por medio de la teleasistencia) [5]. Pero, ¿qué es la telemedicina? A la hora de responder a esta pregunta, hemos de ser extremadamente cautelosos en su respuesta dado que existe un elevado número de definiciones a nivel internacional [6], si bien, nosotros nos vamos a acoger a la adoptada hace ya más de una década (en concreto, en el año 2008)por parte de  la Comisión Europea [7]: “Telemedicine is defined as the provision of health care services, through the use of ICT, in situations where the health professional and the patient (or two health professionals) are not in the same location. It involves secure transmission of medical data and information, through text, sound, images or other forms needed for the prevention, diagnosis, treatment and follow-up of patients'. A la luz de esta definición, podemos:

• Por un lado, matizar dos aspectos de dicha definición que nos parecen esenciales y que su compresión puede evitar cierta confusión tanto en profesionales sanitarios como en pacientes:

  1.La práctica de la telemedicina no está restringida a la actividad médica en sentido estricto (por parte de un profesional sanitario, con la categoría de médico), sino que abarca igualmente la asistencia sanitaria que presten otros profesionales sanitarios convenientemente habilitados (entre otros, dentistas, enfermeras, podólogos, fisioterapeutas, etc.) [8]. En este sentido, es importante reseñar que en España existe una norma -a nivel nacional- que ordena las distintas profesiones sanitarias [9]. 2. La práctica de la telemedicina no sólo abarca a la relación profesional-paciente, sino también a la relación profesional-profesional en tanto en cuanto esta última esté dirigida a prestar una asistencia sanitaria al paciente (segundas opiniones, también llamado en algunos foros “tele-experto”).

• Por otro lado, atendiendo a una definición estricta de asistencia sanitaria en España (en este sentido, existen varias normas -a nivel nacional- ^[10]), concretar que no es telemedicina:

 

1. La venta online de medicamentos -no sujetos a prescripción médica- [11];
2. Los historiales clínicos electrónicos (historia clínica electrónica);
3. La prescripción electrónica (receta electrónica);
4. La remisión electrónica de pacientes entre profesionales sanitarios, con fines distintos a una segunda opinión.
5. Los portales de internet (web) con información sobre salud.

  Una vez que hemos podido concluir en términos generales qué es y qué no es telemedicina, vamos a analizar a continuación si las prácticas puestas en marcha en España con ocasión del COVID-19 por parte de voluntarios, entidades, asociaciones, ONG o por el propio Gobierno (a través de la Orden SND/297/2020, de 27 de marzo) pueden denominarse telemedicina.  

2. El uso de la telemedicina ante un escenario de emergencia sanitaria (COVID-19): algunos ejemplos prácticos

  Como hemos apuntado anteriormente, la telemedicina surgió en España a finales de los años 20, pero no fue hasta 1996 (con el exponencial desarrollo de las TIC) cuando se instauró el primer servicio de telemedicina, concretamente en la Sanidad Militar, momento en el que se realizó una videoconferencia vía satélite entre el Hospital Militar Gómez Ulla de Madrid y el centro médico del destacamento militar español desplegado en Bosnia-Herzegovina. Esto demuestra que, ante circunstancias excepcionales, la telemedicina ha resultado una solución útil que ha permitido garantizar una asistencia sanitaria efectiva y eficaz. El problema, como hemos comentado, es su falta de regulación positiva en la actualidad toda vez que más allá de los principios generales de la libre prestación de servicios [12], de que se trata de un servicio de la sociedad de la información [13] y de que resulta de aplicación la normativa relativa a la práctica asistencial presencial, lo cierto es que no se han adoptado iniciativas en España para regular esta forma de prestar asistencia sanitaria a distancia [14]. A colación de lo anterior, es importante matizar que la telemedicina no es una nueva práctica o acto sanitario, sino que simplemente se configura como una forma distinta (a distancia) de prestar asistencia sanitaria. Por tanto, al contrario de lo que puede percibirse por parte de los profesionales sanitarios y pacientes, no tiene por objeto sustituir a la práctica sanitaria tradicional (presencial), sino que únicamente persigue complementarla. Un claro ejemplo de ello es el escenario actual en el que se halla España donde, motivado por el COVID-19, puede observarse cómo ambas formas asistenciales (presencial y a distancia) están complementándose de manera exitosa para evitar el colapso de nuestro sistema sanitario [15]. Llegados a este punto, en los últimos meses han surgido iniciativas como plataformas, páginas web interactivas, aplicaciones informáticas, grupos privados y públicos en redes sociales o inclusive perfiles de profesionales sanitarios a título individual [16] que comparten una misión conjunta: prestar asesoramiento sanitario a usuarios (pacientes) a distancia, valiéndose de las TIC. No cabe duda de que alguna de estas iniciativas son ejemplos prácticos de telemedicina (en sus diversas disciplinas, teleconsultas, teleasistencia, televigilancia o segundas opiniones entre profesionales), dado que gracias a ellas el profesional sanitario -debidamente habilitado- presta una asistencia sanitaria a distancia al usuario (paciente), valiéndose de las TIC. En similares términos, el propio Gobierno se ha comprometido a desarrollar una aplicación que permita la “autoevaluación” del usuario (paciente) a través de la Orden SND/297/2020, de 27 de marzo, si bien, a pesar de lo mucho que se ha publicado al respecto en estas últimas semanas relacionando la misma con la telemedicina, lo cierto es que dicha herramienta no es un ejemplo de telemedicina, dado que ni media asistencia sanitaria (en forma de diagnóstico) ni tampoco interviene un profesional sanitario. En este sentido, la propia Orden en su apartado primero señala: “La aplicación no constituirá, en ningún caso, un servicio de diagnóstico médico, de atención de urgencias o de prescripción de tratamientos farmacológicos. La utilización de la aplicación no sustituirá en ningún caso la consulta con un profesional médico debidamente cualificado”. En resumidas cuentas, el Gobierno, al comprometerse al desarrollo de esta aplicación bajo dichos términos lo que ha pretendido no es hacerle un guiño a la telemedicina, sino: a) evitar calificar a la aplicación como producto sanitario, con todas las obligaciones que ello conllevaría en cuanto a su fabricación y posterior puesta en el mercado, entre otras, el ya conocido marcado CE [17]; b) exonerarse de una potencial responsabilidad que pudiera exigirle aquel usuario (paciente) que hiciera uso de dicha “autoevaluación” como sustituto de la consulta con un profesional sanitario. Por todo ello, el reto al que nos enfrentamos ahora es, por un lado, evitar que la telemedicina caiga en el olvido por parte de los profesionales sanitarios y de los pacientes una vez superemos esta emergencia sanitaria y, por otro, tomar la iniciativa de regularla de forma positiva para, de esa manera, dotar de certidumbre a todos los actores involucrados en su uso e intentar atajar de esta manera los riesgos legales derivados de la misma, los cuales (alguno de ellos) vamos a intentar analizar a continuación.  

3. Algunos apuntes sobre la responsabilidad profesional derivada del uso de la telemedicina, en un escenario de emergencia sanitaria o fuera de él: riesgos existentes

  Como hemos adelantado, si bien es evidente que en una situación de emergencia como la actual el hecho de prestar atención sanitaria, en cualesquiera formas, ha de prevalecer frente a toda barrera o traba legal que pudiera existir al estar en juego -entre otros- derechos fundamentales tales como la integridad o la vida, lo cierto es que la falta de regulación positiva en cuanto al uso de la telemedicina genera una serie de riesgos que probablemente no se estén teniendo en cuenta por parte de los profesionales sanitarios involucrados en su práctica. Como apunte, hace más de dos décadas la Asociación Médica Mundial (AMM) ya señalaba [18]: “En una emergencia en que se utilice la telemedicina, la opinión del médico puede tener que basarse en información incompleta, pero en estos casos, la urgencia clínica de la situación será el factor determinante para entregar una opinión o un tratamiento. En esta situación excepcional, el médico es responsable de sus decisiones”. Dos décadas después seguimos con el mismo problema: la incertidumbre, lo que permite que podamos seguir analizando una serie de riesgos en cuanto a su práctica diaria. El primero de los riesgos recae en el posible incumplimiento de las recomendaciones éticas y deontológicas contempladas en algunos Códigos Éticos donde se afirma que resulta contrario a la ética profesional el ejercicio de la telemedicina para primeras consultas, debiéndose limitar la práctica de la telemedicina para actividades de seguimiento al paciente (televigilancia) y para segundas opiniones entre profesionales (“tele-experto”) [19]. Este aspecto ético no sólo aparece reflejado en algunos Códigos Éticos en España, sino que resulta igualmente apoyado por asociaciones de profesionales sanitarios a nivel internacional como, entre otras, la Asociación Médica Mundial (AMM) [20] o el Comité Permanente de Médicos Europeos (CPME) [21] que han venido defendiendo, desde hace décadas, que la asistencia sanitaria al paciente ha de realizarse preferiblemente de forma presencial, reduciendo la aplicación de la telemedicina a casos de urgencia, televigilancia y segundas opiniones de profesionales (“tele-experto”). Lo cierto es que estos principios éticos, recogidos en Códigos y reforzados por opiniones de asociaciones de profesionales sanitarios a nivel internacional, no se adaptan a la realidad asistencial del año 2020 (y menos aún a una situación de emergencia sanitaria), motivo por el cual si bien dichos principios han de ser tenidos en cuenta, nuestra opinión es que los mismos han de interpretarse a la luz de la realidad social actual [22]. Lo anterior no es óbice para que, con independencia de la interpretación que se puede hacer de los mismos, resulte necesario plantearse su revisión. El segundo de los riesgos recae en cómo determinar la responsabilidad de los distintos actores (humanos o no) intervinientes en la práctica asistencial a distancia: desde los profesionales sanitarios participantes en el proceso asistencial, pasando por los productos sanitarios que el paciente pudiera llegar a utilizar [23],a finalmente los proveedores de servicios de TIC que permiten que exista una conexión a distancia (sea en directo [24] o sea en diferido [25]) entre el paciente y el profesional sanitario o entre profesionales sanitarios. Por tanto, a expensas de determinar la ley aplicable en casos de telemedicina transfronteriza [26], el régimen de responsabilidad al que hemos de enfrentarnos, a grandes rasgos, sería el siguiente: responsabilidad patrimonial de la Administración, responsabilidad civil (contractual o extracontractual) o responsabilidad penal. A lo anterior se suma la posible responsabilidad que pudiera derivar del producto sanitario, para el caso de que el mismo fuera defectuoso [27]. Y, por último, la responsabilidad del proveedor de servicios de TIC, por medio del cual resulta posible esa asistencia sanitaria a distancia. El tercero de los riesgos recae en todos aquellos otros aspectos que pueden rodear a la práctica asistencial en sentido estricto, como por ejemplo, la identificación efectiva de los intervinientes, la falta de medios -acceso a las TIC- por parte de los profesionales sanitarios [28] o pacientes [29], las TIC que en su caso van a ser utilizadas para el contacto entre profesional-paciente o entre profesionales (plataformas de conexión en vivo, correo electrónico, teléfono, chat, etc.), el tiempo de respuesta existente ante una teleconsulta remitida a través del correo electrónico, el tratamiento de los datos personales de los actores intervinientes, la posible grabación de la teleconsulta por las partes intervinientes, etc. [30] En relación a estos riesgos, que no derivan puramente de la asistencia sanitaria en sentido estricto, sino de la forma por medio de la cual la misma se presta (a distancia, valiéndonos de las TIC) habría que proceder a analizar cada uno de ellos de forma individualizada teniendo en cuenta cómo el prestador de servicios está haciendo uso de la telemedicina. Por todo lo anterior, tras haber hecho una mención genérica de los potenciales riesgos que la asistencia sanitaria a distancia puede conllevar,consideramos que en aras de la protección de los prestadores de servicios de telemedicina, de los profesionales y de los pacientes, se debiera dar un paso hacia al frente en España, por medio de herramientas que apuntaremos más adelante.

4. Aproximación a algunos aspectos de cobertura de la responsabilidad profesional del colectivo sanitario, en relación con el uso de la telemedicina en la asistencia al paciente

  Una de las dudas que pueden surgir ante este uso masivo de la telemedicina es cómo afrontar un siniestro derivado de su práctica cuando, como hemos analizado anteriormente: a) no existe una regulación expresa a nivel nacional o autonómico en cuanto a su uso [31]; b) algunos Códigos Éticos de colectivos de profesionales sanitarios tildan esta forma de asistencia sanitaria a distancia como de “contraria a la ética profesional” en caso de que sea utilizada para primeras asistencias o consultas a pacientes. Esta misma duda se la planteó allá por el año 2002 el CPME quien apuntó lo siguiente [32]: “1. El seguro de responsabilidad y el seguro del paciente deberían cubrir el ejercicio de la telemedicina como otra forma de ejercicio de la medicina; 2. Los médicos deben garantizar que están cubiertos por un seguro adecuado cuando ejercen la telemedicina dentro y fuera de un país”. Lo cierto es que, a pesar de ser una forma de asistencia sanitaria que nos viene acompañando desde hace décadas, la escasa implantación de la misma en España ha hecho que una amplia representación de pólizas de responsabilidad civil/patrimonial del sector sanitario ni siquiera hagan una mención expresa en cuanto a su cobertura, lo cual, analizado desde la lógica,tiene sentido toda vez que la telemedicina no es una nueva técnica o práctica sanitaria, sino que simplemente se trata de una forma distinta (a distancia) de prestar asistencia sanitaria. De esta manera, una interpretación integradora de las pólizas deresponsabilidad civil/patrimonial del sector sanitario, en concreto, de los conceptos de “responsabilidad profesional” [33] y “riesgos cubiertos derivados de la responsabilidad profesional” [34] nos conduciría a concluir que, en términos general, y a expensas del análisis individual que habría que realizar de la redacción literal de cada póliza(que pudiera referir riesgos excluidos de cobertura [35]), el siniestro que se pudiera producir por la práctica de la telemedicina estaría cubierto. Asimismo, hemos de tener en cuenta que algunas de las pólizas de responsabilidad civil/patrimonial del sector sanitario han establecido un “ámbito geográfico”cuasi mundial [36], lo cual permitiría reforzar el argumento de que el siniestro derivado de una práctica de telemedicina transfronteriza a un tercero/paciente estaría cubierto a la luz de la póliza. Esta redacción de las pólizas del sector viene a seguir la línea de recomendaciones del eHealth Stake holder Group [37] en donde hace unos años ya se apuntaba:“10. To balance liability issues, particularly in the cross-border use case, providers of professionalliabilityinsuranceshouldextendtheirincidentdefinition and offer sufficient coverage”. En este sentido, a la espera de una regulación expresa de la telemedicina, el sector asegurador debiera estar atento no sólo a los riesgos que pudieran derivar de su uso en la práctica asistencial (apúntese, por ejemplo, el crecimiento exponencial de ciberataques derivado de un tratamiento automatizado masivo de datos de salud),sino también a las oportunidades que esta forma de asistencia sanitaria plantea en el panorama actual y en el futuro próximo, donde el uso de las TIC se espera que sea cada vez más determinante.  

5. La imperiosa necesidad de regular a nivel nacional la telemedicina, con el objetivo de poder dotar de certidumbre a los prestadores de servicios y a los pacientes

  La telemedicina lleva formando parte de la Agenda Europea desde hace décadas [38], prueba de ello son los distintos documentos de trabajo que se han ido publicando en los últimos años sobre esta materia (algunos de los cuales se han señalado a lo largo del presente documento) pero, como la propia Unión Europea se ha limitado a decir en varias ocasiones, la organización y la prestación de asistencia sanitaria es una competencia exclusiva de los Estados Miembros.En palabras -de hace más de una década- de la propia Comisión Europea: “However, the onus forma king this initiative a success rests mainly with Member States. It is they who bear the responsibility for the organisation, provision and funding of their health care systems. Telemedicine will only realise its full potential if Member States engage actively in integrating it into their health systems” [39]. Motivo por el cual, desde la Unión Europea se puede incentivar a los Estados Miembros a regular esta práctica por medio de recomendaciones, propuestas, etc. pero no pueden legislar en este sentido, vía Directiva o Reglamento, dado que supondría adentrarse en la soberanía de cada Estado Miembro.En palabras de la propia Comisión Europea: “Clearly, the responsibility for organising and delivering health services and medical care lies with Member States. However, under Article 152 of the EC Treaty, there exists the concrete opportunity for Community action to help Member States coordinate among themselves and to encourage cooperation -which could take place, for example, in the area of telemedicine- for the benefits of the health of the population of all Member States [40]”. Como consecuencia de lo anterior, no cabe duda que deberá ser cada Estado Miembro quien deba tomar una decisión al respecto. En este punto, tras la importante acogida que está teniendo la telemedicina en situaciones de emergencia sanitaria como la actual, entendemos que ha llegado el momento de iniciar un camino en pro de su regulación, ya sea por medio de una iniciativa legal o por medio de protocolos consensuados con los agentes involucrados en su práctica (sociedades científicas, colegios de colectivos profesionales sanitarios, asociaciones de pacientes, etc.) que permitan dotar a los profesionales sanitarios de certidumbre en cuanto a su uso. Todo lo que no sea caminar en esta dirección,va a seguir generando incertidumbre para todos los actores intervinientes y sobre todo para los prestadores de servicios de telemedicina que, con el objeto de evitar potenciales infracciones por parte de los organismos competentes y/o acciones en sede judicial por parte de los pacientes que se pudieran ver perjudicados por esta forma de asistencia sanitaria, seguirán haciendo uso de disclaimers y advertencias legales en sus portales web en los mismos términos que ha hecho el Gobierno en la Orden SND/297/2020, de 27 de marzo: “El uso de la telemedicina no sustituye en ningún caso la consulta presencial con un profesional sanitario debidamente cualificado”. Bajo nuestro punto de vista, teniendo en cuenta el esfuerzo que desde la Unión Europea se lleva haciendo desde hace décadas para incentivar a los Estados Miembros a su regulación interna y el ejemplo exitoso de la práctica de la telemedicina en España con ocasión del COVID-19, entendemos que es momento de dar un paso al frente. En caso contrario, los prestadores de servicios de telemedicina deberán regular la telemedicina por medio de la conocida como “autorregulación”, bien por medio de protocolos conjuntos, consensuados con los diferentes actores intervinientes, bien por medio de protocolos internos para, al menos, poder acreditar debida diligencia en cuanto a su uso [41].

6. Reflexiones finales

 

• Resulta necesario concienciar a los profesionales sanitarios y a los pacientes de los beneficios de la telemedicina, tanto para una asistencia sanitaria interna dirigida, por ejemplo, a pacientes en zonas aisladas o remotas, como para una asistencia sanitaria trasfronteriza dirigida, por ejemplo, a pacientes que por cualquier motivo se tuvieran que desplazar temporalmentefuera de España y precisen de una monitorización o vigilancia.

 

• Los profesionales sanitarios han de adaptar la asistencia sanitaria a los nuevos tiempos, interiorizando la telemedicina como una forma distinta de prestar la asistencia sanitaria que no tiene por objeto sustituir la práctica asistencial tradicional (presencial), sino complementarla. Obviamente, la salud del paciente será siempre el eje sobre el que pivote la asistencia, por lo que habrá que hacer uso de la telemedicina respetando dicho principio universal.

 

• Para que la telemedicina se convierta en una realidad y deje de seguir siendo una posibilidad, es necesario dotar de recursos y medios a los profesionales sanitarios y a los pacientes.

 

• La telemedicina no debiera “encuadrarse” como un ejemplo de una asistencia sanitaria exclusivamente útil para periodos de crisis o emergencia sanitaria, sino que también debiera poder recurrirse a ella en el marco de una asistencia sanitaria cotidiana o habitual del paciente.

 

• La formación es esencial, los profesionales sanitarios deben poder formarse para poder prestar una asistencia sanitaria a distancia rigurosa. Para ello, los colectivos involucrados, prestadores de servicios, pacientes, asociaciones científicas, colegios profesionales y organismos nacionales e internacionales deben contribuir en este sentido por medio de la elaboración consensuada de recomendaciones, directrices, etc.

 

• La certidumbre legal debe ser uno de los pilares sobre el que se sostenga el ejercicio de la telemedicina, motivo por el cual antes de exigir esfuerzos a los profesionales sanitarios y pacientes, hemos de dotar a nuestro ordenamiento jurídico de una norma básica que permita a cualquier agente involucrado conocer sus derechos y obligaciones.

   

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[1] De aquí en adelante, se hará uso de los términos “asistencia sanitaria a distancia” o “práctica sanitaria a distancia” como sinónimos de telemedicina. [2] “(…) Only a minority of GPs (9% of thesample) are ‘Enthusiasts’ who use eHealth routinely in their practice, perceive the benefits, and do not place excessive emphasis on the barriers. The majority are either ‘Realists’ (emphasis on both benefits and barriers) or ‘Reluctant’ (emphasis mostly on barriers), while there is also a substantial share of ‘Indifferent’ who do not seem to perceive either benefits or barriers and on average have lower level of adoption” (“Benchmarking Deployment of eHealth among General Practitioners”, CRISTIANO CODAGNONE & FRANCISCO LUPIAÑEZ-VILLANUEVA, 2013). [3]“Telemedicine for the benefit of patients, healthcare systems and society”,Commission Staff Working Paper, EUROPEAN COMMISSION, June 2009. [4] En este sentido, destacar algunos de los proyectos/estrategias albergados en los Programas Asistenciales de nuestros Servicios de Salud Autonómicos, como el Plan de Calidad del Servicio Andaluz de Salud (2010-2014) o el Plan estratégico de telemedicina del Servicio Madrileño de Salud (2014‐2018), en donde la telemedicina parecía constituirse como uno de los ejes sobre los que debería pivotar la asistencia sanitaria. [5]“Telemedicine for the benefit of patients, healthcare systems and society”,Commission Staff Working Paper, EUROPEAN COMMISSION, June 2009. [6] A meros efectos enunciativos, han definido la telemedicina organismos, entidades y asociaciones tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Mundial de Médicos (AMM), el Comité Permanente de Médicos de Europa (CPME), la American Telemedicine Association, el extinto INSALUD, etc. [7]“Communication from the Commission to the European Parliament, the Council, the European economic and social Committee and the Committee of the regions on telemedicine for the benefit of patients, healthcare systems and society”, EUROPEAN COMMISSION, Brussels, 4.11.2008 COM(2008)689 final. [8] “Commission staff working document on the applicability of the existing EU legal framework to telemedicine services”, EUROPEAN COMMISSION, Brussels, 6.12.2012 SWD(2012) 414 final [9] Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. [10] El art. 2.1.d) del Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, define “actividad sanitaria” como el “conjunto de acciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, dirigidas a fomentar, restaurar o mejorar la salud de las personas realizadas por profesionales sanitarios”.En un sentido similar, el artículo 3 de Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica refiere como “Intervención en el ámbito de la sanidad” “toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación”. [11] Real Decreto 870/2013, de 8 de noviembre, por el que se regula la venta a distancia al público, a través de sitios web, de medicamentos de uso humano no sujetos a prescripción médica. [12]Artículo 56 del Tratado de Funcionamiento de la Union Europea (TFUE): “En el marco  de  las  disposiciones  siguientes,  quedarán  prohibidas  las  restricciones  a  la  libre  prestación  de  servicios  dentro  de  la  Unión  para  los  nacionales  de  los  Estados  miembros  establecidos  en  un  Estado  miembro  que  no  sea  el  del  destinatario  de  la  prestación” [13] Con algunas excepciones, por ejemplo la práctica de la telemedicina a través de las TIC que no sean en línea (teléfono, fax y télex). [14]La propia Comisión Europea señalaba en 2012: “Most Member States do not have legal instruments specifically dealing with telemedicine, and only a few have adopted national regulations or professional and ethical guidelines concerning the provision of telemedicine services” (“Commission staff working document on the applicability of the existing EU legal framework to telemedicine services”, EUROPEAN COMMISSION, Brussels, 6.12.2012 SWD(2012) 414 final). [15] “It is important to underline that telemedicine is not a new medical act and does not intend to replace traditional methods of care delivery, such as face-to-face consultations. It rather represents an innovative way of providing health and care services, which, can complement and potentially increase the quality and efficiency of traditional healthcare delivery”(“Commission staff working document on the applicability of the existing EU legal framework to telemedicine services”, EUROPEAN COMMISSION, Brussels, 6.12.2012 SWD(2012) 414 final). [16] Entre otras, #médicosfrentealcovid, #ayudanosacuidarte y #aportandomigranitodearena. [17] Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios. [18]   Declaración de la AMM sobre las responsabilidades y normas éticas en la utilización de la telemedicina, adoptadas en octubre de 1999, pero posteriormente modificadas en 2006. [19]El Código de Deontología Médica, en su art. 26.3. y 4: “3. El ejercicio clínico de la medicina mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o internet, es contrario a las normas deontológicas. La actuación correcta implica ineludiblemente el contacto personal y directo entre el médico y el paciente; 4.‐ Es éticamente aceptable, en caso de una segunda opinión y de revisiones médicas, el uso del correo electrónico u otros medios de comunicación no presencial y de la telemedicina, siempre que sea clara la identificación mutua y se asegure la intimidad” [20]Declaración de la AMM sobre las responsabilidades y normas éticas en la utilización de la telemedicina, adoptadas en octubre de 1999, pero posteriormente modificadas en 2006. [21] Directrices del CPME sobre telemedicina, 2002 [22] Art. 3.1 del Código Civil: “Las normas se interpretarán según el sentido propio de sus palabras, en relación con el contexto, los antecedentes históricos y legislativos, y la realidad social del tiempo en que han de ser aplicadas, atendiendo fundamentalmente al espíritu y finalidad de aquellas” [23]No hemos de obviar que la telemedicina algunas veces es posible gracias a productos sanitarios que permiten medir señales vitales como la frecuencia cardíaca, la respiración o que simplemente transmiten datos entre pacientes y profesionales sanitarios a tiempo real. [24]Por ejemplo, una llamada en línea vía Skype o por teléfono. [25] Por ejemplo, la remisión de un correo electrónico. [26]Este aspecto ha sido ampliamente desarrollado por el documento “Commission staff working document on the applicability of the existing EU legal framework to telemedicine services”, EUROPEAN COMMISSION, Brussels, 6.12.2012 SWD(2012) 414 final, en concreto, en su apartado 3.5.2. [27] Véase “La Responsabilidad Civil por producto sanitario defectuoso”, IGOR PINEDO GARCIA, número de junio de 2009, Revista INESE. [28]“(…) adoption of eHealth is considerably higher among doctors working in health centres and group practices as compare to solo practitioners practising their profession in single-handed practices. It is also evident that solo practitioners face higher financial barriers to deploy more sophisticated ICT systems. So, we can also conclude that organisational settings matter in shaping eHealth adoption, which suggest that solo practitioners might be a privileged target for some form of support from policy makers                                             (“Benchmarking Deployment of eHealth among General Practitioners”, CRISTIANO CODAGNONE & FRANCISCO LUPIAÑEZ-VILLANUEVA, 2013) [29]“Broadband access and the ability of providers to enable full connectivity is a prerequisite for the deployment of telemedicine. With broadband for all, telemedicine can eventually become a public good, accessible to all. Connectivity with all geographical areas in the EU, including rural and ultra-peripheral regions, is a precondition for telemedicine deployment and for universal access of all individuals to healthcare. The EU'scohesion policy supports both the broad band accessibility and the development of content, services and applications for citizens” (“Telemedicine for the benefit of patients, healthcare systems and society”,Commission Staff WorkingPaper, EUROPEAN COMMISSION, June 2009) [30] En los últimos años se ha podido observar que, por parte de algunos pacientes, se ha adoptado la decisión de realizar grabaciones subrepticias de voz de las consultas mantenidas con profesionales sanitarios, a los efectos de poder utilizar dicha grabación como prueba en un futuro procedimiento judicial, práctica que ha resultado muy criticada por parte de los profesionales sanitarios. [31] De conformidad con nuestra Constitución Española (art. 148 y 149), la competencia del Estado reside  en adoptar las “bases y coordinación general de la sanidad”, siendo competencia de las Comunidades Autónomas el desarrollo de dichas “bases generales”. [32]Directrices del CPME sobre telemedicina, 2002. [33]Definición de responsabilidad profesional en una póliza de responsabilidad civil/patrimonial del sector sanitario: “La responsabilidad derivada de los daños o perjuicios producidos a terceros como consecuencia del ejercicio profesional, tanto en su vertiente sanitaria como no sanitaria”. [34]Definición de riesgos cubiertos de una póliza de responsabilidad civil/patrimonial del sector sanitario: “a) La asistencia médica, de enfermería, quirúrgica y farmacéutica, común y de urgencia, prestada con medios propios, tanto en atención primaria como especializada. b) La asistencia prestada con carácter de ayuda humanitaria. c) La actuación en el ámbito de la atención domiciliaria y del traslado de enfermos. d) Las actividades de administración, dirección, mantenimiento, hostelería, docencia, investigación, formación, etc”. [35]En este sentido, por ejemplo, en una póliza de responsabilidad civil/patrimonial del sector sanitario se informa del siguiente riesgo excluido “La utilización de procedimientos curativos y de médicos ajenos a la buena y reconocida práctica médica o que no reciban reconocimiento de entidades científicas o de profesionales médicos de reconocido prestigio”, lo cual, pudiera ser un argumento de defensa por parte de las compañías aseguradoras para la exclusión de cobertura del siniestro acaecido toda vez que, como hemos apuntado, no existe regulación positiva de la telemedicina y las pocas normas o estándares existentes se recogen en Códigos Éticos de colectivos sanitarios, en donde no se recomienda el uso de la telemedicina para primeras asistencias a pacientes. [36] Definición de ámbito geográfico en una póliza de responsabilidad civil/patrimonial del sector sanitario: “La garantía del contrato se extenderá a las actuaciones del asegurado en cualquier país del mundo excepto USA, Canadá y que sean reclamadas ante cualquier país del mundo (salvo USA, Canadá)”. [37]“Widespread Deployment of Telemedicine Services in Europe”, Report of the EHEALTH STAKEHOLDER GROUP on implementing the Digital Agenda forEurope Key Action 13/2 'Telemedicine, (12 March 2014) [38]Algunos ejemplos: “In the Digital Agenda for Europe (DAE) for the period 2010-2015 several actions, targets and objectives relate to eHealth (European Commission 2010): Action 75a: achieve widespread telemedicine deployment.  Objectives: increase empowerment and quality of life for citizens while contributing to healthcare system sustainability, contribute to EIPAHA.  Target: achieve by 2020 widespread deployment of telemedicine services”; (R. SABES-FIGUERA, I. MAGHIROS, “European Hospital Survey: Benchmarking Deployment of e-Health Services (2012–2013)); “EU 2020 Strategy” (European Commission, 2010a) the ageing process and healthcare are included among the grand societal challenges Europe is facing and mustturn into opportunities. Within the new Digital Agenda for Europe (European Commission, 2010b) eHealth is part of Pillar 7 where a number of actions have been identified “(CRISTIANO CODAGNONE & FRANCISCO LUPIAÑEZ-VILLANUEVA, “Benchmarking Deployment of eHealth among General Practitioners”, 2013) [39] “Telemedicine for the benefit of patients, healthcare systems and society”,Commission Staff Working Paper, EUROPEAN COMMISSION, Brussels, 4.11.2008, COM (2008)689 final. [40] “Telemedicine for the benefit of patients, healthcare systems and society”, Commission Staff WorkingPaper, EUROPEAN COMMISSION, June 2009.