"En EE. UU. hay preocupación por el aumento constante de las muertes asociadas a opioides"

¿Cómo es la situación actual del uso de opioides en Estados Unidos? El Gobierno está preocupado por el aumento constante de las muertes asociadas a este problema, y ha visto la necesidad de implementar algunas medidas de prevención de tratamiento y de manejo para evitar esta situación. En este campo se reconoció primero que había factores agravantes, como el consumo combinado de benzodiazepinas y opioides. El 33% de pacientes que murieron por lo que se sospechaba era una sobredosis de opioides tenía también una benzodiazepina en sangre. Eso conllevó a que crearan en la posología lo que se conoce como una ‘caja negra’ para decir que no se debería suministrar este fármaco. La segunda cuestión es la combinación del uso de alcohol con los opioides, ya que de todos los pacientes que murieron, uno de cada cinco tenía alcohol en su organismo. ¿Qué margen de maniobra tienen los médicos? Tenemos mucha presión por parte del organismo que nos autoriza a renovar la licencia. Si esta entidad evalúa nuestra práctica y observa que no hemos enviado a un paciente que está tomando alcohol y opioides a una terapia de rehabilitación te pueden hasta multar, esa es la primera actuación. Otra cuestión es el reconocimiento de que, a pesar de todas las medidas, va a haber pacientes que se van a sobredosificar. La administración intranasal de naloxona se está promoviendo muy activamente, y hay muchos estados de la Unión Americana donde el paciente por sí mismo puede ir a comprar este medicamento a un precio muy asequible, unos dos dólares por dosis; esto ha sido apoyado por el Ministerio de Salud Pública de los Estados Unidos. ¿Qué otras cuestiones preocupan a los médicos? Tenemos la presión sobre nosotros para poner un techo sobre las dosis que vamos a utilizar, sobre todo en los pacientes de riesgo, a los que debemos hacer una monitorización o seguimiento inicial y establecer el riesgo a través de las pruebas de cribaje. Los pacientes de bajo riesgo deben ser sometidos a exámenes de orina para toxicología una vez al año, mientras que los pacientes de más riesgo, por lo menos cada tres meses. ¿Qué otros tipos de control hay sobre los médicos? Lo último, que es lo más desconcertante, se refiere a los farmacéuticos, que ahora tienen la obligación de reportar al médico si está usando dosis altas de opioides a la oficina encargada de revalidar tu licencia cada dos años. En ese caso, evalúan a los médicos que lo están haciendo, buscan justificaciones, determinan si existen los acuerdos, si utilizaron la prueba de cribaje antes de darle el documento informativo, preguntan cada cuánto tiempo le hicieron los análisis toxicológicos; en definitiva, hay un sistema establecido con el cual nosotros tenemos que contribuir. ¿Qué medidas se pueden tomar? Debemos reconocer dónde están los problemas mayores; por ejemplo, ahora no se dan opioides a los pacientes más de siete días tras recibir el alta hospitalaria después de una cirugía, porque los estudios han demostrado que el 10% de las personas que se engancharon con el uso de opioides empezaron después de una cirugía. ¿Se puede detectar al paciente de riesgo? Es una información viciada, porque no se puede argumentar que la razón por la cual siguen usando el fármaco es porque tuvieron un síndrome postquirúrgico doloroso, algo que, en el caso del cáncer de mama, de cirugía de mama o de tórax es más o menos del 50-60% de los pacientes, pero es una estadística gruesa, sin un análisis exhaustivo. ¿Cree que hay epidemia de opioides o epidemia de dolor crónico? No, yo no creo que haya habido un cambio súbito en la casuística, lo que pasa es que ha habido una propaganda para educar e informar a los pacientes de que hay diferentes alternativas para que no sufran dolor. El problema es que el Gobierno habla en dos esferas diferentes; por una parte, le dice al ciudadano que no tiene que sufrir, y luego publica estas guías de manejo en donde para osteoartritis o dolor de espalda, por ejemplo, la primera línea es la hipnosis, la terapia cognitiva, de comportamiento, la terapia física, etc. Muchas veces el seguro médico no cubre estas técnicas, así que los pacientes se ven con la disyuntiva de afrontar este gasto, que es costoso. No han facilitado el proceso. ¿Qué más soluciones existen? La segunda línea de abordaje es el uso de medicamentos como el paracetamol, que sabemos que no funciona en procesos artríticos, que es lo frecuente en dolor de espalda, o bien los AINEs, que conllevan riesgos tromboembólicos que conducen a ataques cardiacos o a apoplejías. En tercera línea están los opioides como el tramadol, que también tiene muchos problemas, no está exento de adicción o de abuso. ¿Qué consejos le daría a la Administración sanitaria americana? Yo he sido presidente de la Asociación de Anestesia Regional y de Dolor de EE. UU., y durante mi mandato nos comunicamos mucho con el equivalente al ministro de salud pública para resolver la forma de implementar estas situaciones. El problema mayor que veo es el suicidio en la gente joven y su relación potencial con el abuso de opioides, que toman para poder alterar la realidad que están viviendo, y esto me preocupa tremendamente. El mensaje sería que hay que tener mucho cuidado con la aprobación de la marihuana tanto para efectos médicos como recreacionales, porque puede ocurrir una hecatombe. Puede haber muchos problemas, porque sabemos que el contenido de tetrahidrocannabinol (THC) es mucho mayor que el que había en los años 70, y es más adictivo.