Los pacientes con dislipemias presentan múltiples factores de riesgo cardiovascular y otros que pueden considerarse comorbilidades en sí mismos. En algunas escalas de riesgo cardiovascular, como SCORE o REGICOR, no solo consideran las comorbilidades, sino que además ponen énfasis en los factores de riesgo, como edad, tabaquismo y sexo masculino.
Entre las comorbilidades más frecuentes se encuentra la diabetes, que tiene una alta prevalencia en España. Casi la mayoría de los diabéticos son considerados dislipémicos, porque al encontrarse gran parte entre pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular, superan las cifras objetivos de lípidos marcadas para esa población.
La hipertensión arterial también está presente en gran parte de las personas con dislipemia, al igual que las enfermedades respiratorias crónicas, como la EPOC.
El sobrepeso y la obesidad son muy frecuentes también y se mide con el IMC, el perímetro abdominal o el porcentaje graso con métodos como la impedancia.
Otro factor a tener en cuenta es la insuficiencia renal, incluso cuando es leve, ya que se considera de alto riesgo y que está asociada a diabetes e hipertensión fundamentalmente.
Enfermedad cardiovascular
Obviamente, los dislipémicos presentan enfermedad cardiovascular establecida como comorbilidad más importante y tienen en común los mismos factores de riesgo cardiovascular.
En Atención Primaria, los fármacos que se manejan con más frecuencia son las estatinas. Se prescribe la más adecuada en función de las necesidades de cada paciente, después de evaluar su riesgo cardiovascular y marcar el objetivo de LDL para dicho riesgo.
La ezetimiba se puede usar sola o en combinación con otros fármacos hipolipemiantes, sobre todo con estatinas y, entre ellas, con las de alta potencia.
Por su parte, los inhibidores de PSCK9 se centran en la proteína que participa en el control de los LDRL, aunque también reducen TG y aumentan HDL.
Objetivos marcados
Para lograr el objetivo de LDL, a veces es suficiente con un tratamiento único. Sin embargo, sigue habiendo muchos pacientes cuya elevada concentración de LDL hace necesario el uso de tratamientos combinados. Con las nuevas guías clínicas de 2019, el nivel de LDL a alcanzar se ha reducido a cuanto más bajo, mejor.
Por eso, se recomienda iniciar un régimen intensivo de estatina hasta alcanzar la dosis máxima tolerada. Si no se alcanza el objetivo, combinar estatina y ezetimiba.
Cuando no se alcanza objetivo con estatina de alta potencia a dosis máxima y ezetimiba, se considera añadir inhibidores de PSCK9.
Otras opciones
En los pacientes intolerantes a las estatinas que no se alcanzan el objetivo solo con ezetimiba, habría que considerar añadir ezetimiba con IPSCK9. También se considera el uso de combinaciones de estatinas con quelantes de ácidos biliares.
La combinación de fibratos y estatinas se puede barajar en pacientes con riesgo CV elevado, objetivos de LDL conseguidos y TG por encima de 200 mg/dL.
Hay que recordar que el tratamiento combinado se asocia a una mayor adherencia y mayor control de los factores de riesgo, con una reducción de posibles eventos.
Polimedicación
Suelen ser pacientes polimedicados, lo que conlleva mayor fracaso terapéutico por abandono o uso irregular. La educación sanitaria y las estrategias farmacológicas simplificadas ayudan al complimiento terapéutico, reduciendo también el gasto.
Es importante el
abordaje integral del paciente, centrado en el consejo individual. Modificar los hábitos de vida es fundamental en el abordaje de las dislipemias, incluyendo ejercicio físico; dieta, la recomendada es la mediterránea y baja en grasas saturadas; evitar el tabaco, que aumenta el fibrinógeno; el colesterol total, triglicéridos, así como disminuye el HDL, y disminución del consumo de alcohol.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Silvia Lozano García, Manuel González Corea, María Blanca Martin Martín, Carmen Jiménez Herrera, Carlos Bazner Domínguez, Rosario Fernández Rivera, Ángel Hurtado de Mendoza, Ignacio Sainz Hidalgo y Francisco Cabrera de la Fuente, de Sevilla.
