En el paso a la doble terapia hay que considerar las características de cada paciente con diabetes 2

La monoterapia es insuficiente como consecuencia del doble mecanismo fisiopatológico de la diabetes 2 (combinación de resistencia a la insulina con un defecto secretor de ésta). Para eso, se utiliza el control con la hemoglobina glicada (Hb A1c). Se recomienda que los niveles estén por debajo de 6,5 % (objetivos glucémicos entre 6,5% y 7,5%). Así, el objetivo para el nivel de HbA1c debería basarse en la evaluación individualizada del riesgo para complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes. Se recomienda un control más estricto para personas con riesgo cardiovascular elevado o microalbuminuria. La valoración de cambio de tratamiento se suele considerar con analítica de control del diabético, cuando por edad y comorbilidades no se encuentra en rango adecuado de hemoglobina glicosilada. En este contexto, hay que insistir siempre en medidas dietéticas y ejercicio físico. En función de los valores basales de hemoglobina glicosilada y del perfil del paciente, se inicia tratamiento con metformina o con doble terapia. Al pasar al segundo escalón es importante evaluar las características del paciente; es decir, si ha tenido algún evento cardiovascular, insuficiencia cardiaca o renal. En líneas generales, se suele añadir un iDPP4 a la metformina. Los iDPP4 son fármacos eficaces en pacientes jóvenes y mayores, sin efectos adversos a corto o largo plazo y con los que se tiene una amplia experiencia clínica. Por eso, en cuanto no se controla adecuadamente la glicada del paciente y sobre todo cuanto más joven es y menos tiempo de diabetes conocida, se debe incrementar el tratamiento sin demora. Primeros pasos Normalmente, se inicia el tratamiento con monoterapia (metformina) y se hace un seguimiento cercano del paciente. Se realiza un control de glicosilada a los tres meses, y si no es inferior a 6,5 se pasa a doble terapia. No obstante, dicho cambio está en función de los datos basales y de las comorbilidades del paciente. Actualmente, el segundo escalón se inicia con iDPP4 exceptuando en pacientes obesos donde se está empezando a utilizar un análogo GLP1 o inhibidores del cotrasportador Na/Glucosa (ISGLT2) por el efecto de reducción de peso. Los iDPP4 suelen ser los más utilizados porque han demostrado ser seguros desde el punto de vista CV y se tiene una larga experiencia en su uso. En la práctica clínica se suele iniciar con combinaciones de metformina más iDPP4, si es un paciente frágil, metformina más glucosúrico si es paciente joven con obesidad o metformina más insulina si la glicosilada es muy elevada en pacientes jóvenes no obesos. Pacientes añosos En el paciente anciano con comorbilidades, se inicia el tratamiento con vildagliptina en monoterapia si no se tolera la metformina, o doble terapia si se tolera. Igualmente, la dosis de 100 suele ser la indicada salvo en pacientes con enfermedad renal crónica establecida. Por su parte, en el paciente joven mal cumplidor hay que  intentar que la posología sea fácil, lo que va a ayudar a un mejor cumplimiento del tratamiento. Así, se inicia monoterapia con vildagliptina 100 mg o si es posible doble terapia cada 12 horas. Los pacientes con insuficiencia renal moderada se benefician del tratamiento con vildagliptina, ya que se puede iniciar o modificar desde la dosis de 100 mg a la de 50 o a la de 25 mg. Está claro que el ajuste de dosis es prioritario en estos pacientes. De inicio linagliptina es de elección al no requerir ajuste de dosis. Pero otras opciones como la vildagliptina que solo precisa reducir a la mitad aunque la insuficiencia renal sea severa la convierten en opción válida. Las sulfonilureas no se utilizan por los efectos adversos, especialmente el riesgo de hipoglucemia y aumento de peso. Sin duda, el tratamiento más utilizado es iDPP4 más metformina. Los iDPP4 son más seguros (menos riesgo CV), no tienen riesgo de hipoglucemia y no producen aumento de peso. Por eso, hasta que no precise una bajada importante de glicada mientras se tenga opción con uso de iDPP4 con metformina no se cambia ni añade tratamiento. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Ascensión García Illán, Lidia Quinteros Quiñonez, Manuel Carlos Sánchez Pérez, Salvador Sánchez Puerta y Patrocinio José Motos Díaz, del Centro de Salud Abaran; María Rosario González Romero, Francisca Zamorano Andrés, Isabel Rodríguez Escobar, María Cruz Villalba García, Gabriel Gómez Martínez y el cardiólogo Diego Ferrer Marín Blázquez, del Centro de Salud Cieza Este; los médicos de familia María Dolores Deltell Sarrio, Ana Ángeles Cano Vicente, María Encarnación Nicolás Sánchez, Eva Vicente González, Tomás Gómez Bonillo y Antonio Moreno Miñarro, del Centro de Salud Puerto; los médicos de Atención Primaria José Vicente Lafarga Pitarch, Luis Fernandez Pacheco, el internista Esteban Martin Echevarria, y el endocrinólogo Eduardo Platero Rodrigo, de Guadalajara, y los médicos de Atención Primaria Emilio Picazo Romero, Pedro Andreu Morales, Pablo Alcalde Calleja, Juan Antonio Cotillas Soria y Javier Hernández Martín, de Cuenca.