"En España no hay una centralización de los tumores cerebrales y eso provoca mucha variabilidad”

Pese a haber mejorado el conocimiento de los tumores del Sistema Nervioso Central, este conocimiento no ha tenido la repercusión suficiente para generar nuevos fármacos, ya que estos tumores tienen una gran capacidad para defenderse de los tratamientos. Las esperanzas están puestas en los tratamientos para la mutación en IDH y el futuro de la inmunoterapia. Mientras tanto, también quedan retos en la propia práctica clínica, que precisa de unidades de referencia de Neutro-Oncología y de alternativas a la formación de los especialistas, que no siempre encuentran recursos en la Industria Farmacéutica.

Para empezar a contextualizar, ¿cuáles son los principales tumores relacionados con el SNC, cuál es su incidencia y cuáles tienen peor pronóstico?

Los tumores cerebrales más frecuentes del SNC son las metástasis de otros tumores como el cáncer de pulmón o el de mama. Pero si nos referimos a los tumores primarios del SNC, los que nacen en el cerebro, los más frecuentes son los glioblastomas, que son los que peor pronóstico tienen.  La incidencia de estos tumores es de unos 5 casos por cada 100.000 habitantes al año y esta cifra es muy similar en cualquier parte del mundo.  Por otra parte, por edades, en los niños los cánceres cerebrales más frecuentes son los tumores embrionarios como el meduloblastoma. En el adulto hasta los 45 años los tumores cerebrales más frecuentes son los gliomas difusos que son de grado II o III y tienen una supervivencia mucho más prolongada que el glioblastoma. En el adulto a partir de los 45 años, el tumor más frecuente, como ya comenté antes, es el glioblastoma, que corresponde al grado IV (el más alto) de los gliomas.

¿Se ha avanzado en el conocimiento de los mecanismos, morfología y análisis genético y de biomarcadores de estos tumores de forma similar a otros tumores?

Sí, se ha avanzado mucho en los conocimientos biológicos, tanto como en otros tumores. La diferencia es que esto no ha tenido repercusión a la hora de generar nuevos fármacos. El motivo es que estos tumores tienen una gran capacidad para defenderse de los tratamientos y que el cerebro es un órgano muy frágil, que no tolera la inflamación.

De hecho, la supervivencia a 5 años apenas ha aumentado de un 25 a un 35 por ciento en los últimos años, ¿por qué cuesta tanto incrementar los porcentajes de supervivencia, incluso aunque pocas veces se diseminen fuera del SNC? ¿Hay alguna característica en común de los perfiles que muestran mejor supervivencia (edad, sexo...)?

Básicamente se debe al órgano donde asientan. El cerebro es muy frágil y no pueden realizarse intervenciones muy agresivas para resecar los tumores con márgenes. Además, el cerebro tiene de forma intrínseca mecanismos para evitar que se genere inflamación o evitar que lleguen sustancias extrañas, como los fármacos.  Los pacientes que tienen mayor supervivencia son aquellos que tienen mutaciones en un gen que se llama IDH (Isocitrato Deshidrogenasa) y que se da precisamente en adultos jóvenes o en edades medias de la vida.

Por otra parte,  el arsenal terapéutico ha crecido, pero lo ha hecho poco a poco, ¿cuáles son las líneas de investigación actuales en este sentido?

Ahora mismo la mayor esperanza la tenemos precisamente en estos gliomas con la mutación en IDH porque hay fármacos específicos contra esta proteína mutante que podrían bloquearla y evitar el crecimiento. Los primeros resultados de ensayos clínicos de fase III los tendremos en 2024 o, con suerte, a finales del año 2023.  En cuanto a los demás gliomas que no tienen mutación en IDH, las esperanzas están puestas en nuevas técnicas de inmunoterapia, que consigan revertir el ambiente inmunosupresor tan potente que tienen estos tumores.

Por otra parte, en cuanto a este pequeño porcentaje de mejora, ¿se debe sobre todo a las nuevas técnicas diagnósticas y de cirugía, especialmente relacionadas con la neuroimagen?

Así es. Las técnicas quirúrgicas, de neuroimagen y de radioterapia han conseguido optimizar el tratamiento sin aumentar, o incluso reducir, las secuelas en nuestros pacientes. Pero precisamente, esto lo que nos está diciendo es que hay que tratar estos pacientes donde están los equipos más avanzados de cirugía, radioterapia y neuroimagen, lo cual no ocurre en España.

¿Cuál es entonces la situación en España?

En España no hay una centralización de los tumores cerebrales y eso provoca que haya mucha variabilidad en el manejo. La atención se realiza en el centro de referencia pero, en ocasiones, este centro solo atiende a unos pocos casos de tumores cerebrales al año o no tiene el equipo completo (por ejemplo: tiene neurocirugía pero no radioterapia o el laboratorio de anatomía patológica no puede hacer las determinaciones típicas de los tumores cerebrales). Algunas comunidades han trabajado ya para solucionar esto. Es el caso de Cataluña, donde solo algunos hospitales, que tienen experiencia y los equipos multidisciplinares completos, tratan este tipo de tumores. Otras comunidades autónomas están trabajando para avanzar en este sentido.

¿Cuáles son los tratamientos más habituales en la actualidad de los principales tumores del SNC?

La cirugía, la radioterapia y la quimioterapia con agentes alquilantes. Hay que decir que, aunque estos tratamientos son muy clásicos, en los gliomas difusos (grados II y III) son muy, muy eficaces, consiguiendo supervivencias medianas de unos 15 ó 20 años en algunos tipos de gliomas como los oligodendrogliomas.

En los casos de los más largos supervivientes, el tratamiento o la cirugía en una zona tan compleja como el SNC, ¿conlleva secuelas que muchas veces son difíciles de gestionar para el paciente? ¿Hay recursos para abordar las mismas dentro del SNS?

Efectivamente. Por desgracia, es posible que el propio tumor cause problemas neurológicos o que la cirugía y la radioterapia los generen. Aquí hay que decir que las técnicas neuroquirúrgicas han avanzado mucho y la prioridad de los cirujanos no es hacer resecciones completas sino resecar lo máximo posible sin causar daños añadidos al paciente.  De cualquier forma, las secuelas pueden interferir con la funcionalidad de los pacientes y esto afecta claramente a la calidad de vida. Los recursos del SNS son limitados, pero además  son desiguales. Ejemplo de ello es que sí hay alta capacidad para tratar problemas motores o del lenguaje y no tanto para neuro-rehabilitación a otros niveles como memoria, capacidad ejecutiva, reconocimiento visual, etc.

¿Qué se sabe sobre los factores de riesgo de los tumores del SNC y qué se puede hacer en materia de prevención?

Actualmente sabemos que los tumores del SNC ocurren por azar en la inmensa mayoría de los casos. En el caso de las lesiones cerebrales previas, no parecen relacionarse, excepto si la causa de la lesión fue por radiación. Los factores de riesgo son la irradiación cerebral previa y algunos síndromes genéticos. Sin embargo, sólo un 1-5 por ciento de los gliomas tienen factores de riesgo, ambientales, genéticos o antecedentes familiares. Como digo, la inmensa mayoría no tienen una causa.

Se calcula que en torno al 15-20 por ciento de los tumores infantiles son tumores del SNC, ¿cuáles son las causas más comunes a tener en cuenta?

En la edad infantil ocurre lo mismo. Muy pocas veces podemos encontrar una causa concreta como haber estado expuesto a radiaciones o tener un condicionante genético.

¿Qué nuevas terapias hay en el caso de tumores infantiles en niños, que tengan el objetivo de evitar secuelas a largo plazo? ¿Son igualmente eficaces?

En los tumores infantiles se están introduciendo fármacos dirigidos contra las mutaciones responsables, que son mucho menos tóxicos que la radioterapia y la quimioterapia y muchos protocolos se están dirigiendo a reducir la exposición a radioterapia y quimioterapia gracias al uso de estos fármacos dirigidos.  En cuanto a la protonterapia, como consigue irradiar menos el tejido sano, hoy en día está indicado en muchos tumores infantiles del SNC, pero no en todos.

¿Cuál es la relación entre las neoplasias del SNC y el tromboembolismo venoso?

Todos los tumores del SNC aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso,  pero la profilaxis primaria no está indicada en todos los casos. Solamente lo estaría en aquellos en los hay inmovilización prolongada o tienen antecedentes de haber padecido una trombosis.

¿Cómo es, de hecho, el trabajo multidisciplinar en el abordaje de este tipo de tumores?

Son tumores muy complejos que van a necesitar cirugía, radioterapia, quimioterapia, diagnóstico molecular… Si no hay un plan trazado desde el inicio que involucre a todos estos especialistas, el tratamiento va a ser sub-óptimo. Creo que sólo se deberían tratar estos enfermos cuando hay una estrecha colaboración multidisciplinar.

¿Cuáles son los retos en la formación de tumores del SNC para mejorar el abordaje de estos tumores por parte de los especialistas?

Ante la disponibilidad de pruebas de imagen que hay, el problema no es, por ejemplo, la detección precoz. Actualmente está claro que si una persona, de la edad que sea, tiene focalidad neurológica, crisis epilépticas nuevas o una cefalea con datos de alarma, se va a realizar una TAC o una RM craneal. El problema está en que estos tumores suelen ser incurables aunque se diagnostiquen con pocos milímetros, por lo fácil que se diseminan por todo el cerebro y por lo difícil que tienen los cirujanos para hacer resecciones amplias.  Es decir, el problema en la formación no es en la detección precoz pues estas enfermedades cursan con alteraciones neurológicas comunes y que cualquier neurólogo o médico de urgencias sabe reconocer bien. El problema formativo está en el manejo, pues son tumores menos frecuentes que otros y no se tratan con fármacos caros, por lo que la Industria Farmacéutica invierte poco en formación en este campo, lo cual es entendible. El problema está en que en España la formación médica depende mucho de la industria para su financiación, aunque se han buscado alternativas. En este sentido, el Grupo Español de Neuro-Oncología (GEINO) realiza simposios y cursos de formación bastante completos.

Desde SEOM, ¿cuáles creen que son los retos en el abordaje de estos tumores o qué necesidades y mejoras detectan los especialistas?

SEOM ayuda y difunde bien las actividades de GEINO, pero los grupos cooperativos en tumores sin interés por la industria farmacéutica son muy frágiles y necesitan especial ayuda. Creo que estaría bien que una parte de las becas SEOM se dedicasen específicamente a formación o investigación en tumores que son menos frecuentes o que no tienen tratamientos caros.  Este es un problema fundamentalmente español, pues en el resto de Europa existen programas estatales mucho más fuertes que hacen que la investigación y la docencia no estén tan sesgados hacia enfermedades más frecuentes o con tratamientos caros. Creo que SEOM, si quiere demostrar independencia y apoyo a los puntos débiles de la investigación clínica del cáncer en España, debe tener un debate intenso sobre esto. Como digo, en nuestro país hay muy poca masa crítica en tumores cerebrales y los oncólogos médicos tienen muchos incentivos para dedicar su tiempo de formación y su esfuerzo hacia tumores donde hay un gran apoyo de la industria. Creo que las sociedades científicas deberían compensar esto, pues la inversión pública en formación médica independiente va a tardar décadas en hacerlo.  Otro de los problemas, que ya hemos citado, es la ausencia de unidades de referencia de Neuro-Oncología lo que provoca que muy pocos centros acumulen suficiente experiencia y recursos como para realizar un tratamiento avanzado. A este respecto, creo que una excelente iniciativa por parte de SEOM sería explorar cuál es la experiencia de los centros en patologías menos prevalentes y si tienen suficiente experiencia y formación para manejar este tipo de enfermedades.