"En gran medida, la exposición al tabaco es lo que marca la salud respiratoria de una comunidad"

El doctor Ferran Barbé es jefe del Grupo de Investigación Traslacional en Medicina Respiratoria del IRBLleida y director científico del Centro Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Esto implica que gestiona y coordina buena parte de la actividad científica respiratoria del Estado español. Reconoce que, desde marzo de 2020 hasta hoy, muchos de sus esfuerzos han estado centrados en la lucha contra la COVID-19, en entender bien lo que significa esta infección, en intentar ver y explicar preguntas, pero sin perder de vista otras patologías respiratorias de gran prevalencia en el país como el cáncer de pulmón, “cuyo pronóstico sigue siendo infausto”.

Sin duda, la patología respiratoria que más atención ha demandado en los últimos dos años ha sido la COVID-19, desde CIBER pusieron en marcha varios proyectos de investigación…

Sí. El proyecto más importante es Ciberesucicovid. Su objetivo ha sido analizar la evolución de los pacientes que han tenido una infección grave y han necesitado ingresar en unidades de cuidados intensivos. Estudiamos cómo podemos predecir su evolución cuando han estado en la UCI. Para ello, unas 60 UCI con su personal, sus investigadores, han aunado esfuerzos con la financiación del Carlos III, que ha organizado un trabajo de dos años y que ha permitido reunir información de casi 9.000 pacientes infectados por SARS-CoV-2. Pacientes que han tenido una enfermedad grave y que han estado en UCI. Tenemos millones de datos, una inmensa cantidad de información, de registros.

¿Y ahora en qué proceso están?

Tenemos que analizar los datos, interpretarlos y entenderlos para que nos ayuden a explicar las cosas. Vemos que la mortalidad de los pacientes que han ingresado en UCI en España ha sido del 34 por ciento. Pero en los que superan la fase aguda y, tras ser dados de alta, esa mortalidad solo ha aumentado un 1 por ciento anual. Es decir, que si se supera la fase aguda luego hay muy buen pronóstico. Esta es una información relevante.

¿Qué más datos han obtenido?

Que la presencia de material vírico en sangre es un signo de mal pronóstico, porque sugiere que el organismo no es capaz de controlar la enfermedad. Si el virus pasa al torrente sanguíneo y se expande por todo el organismo eso dura días, como si nuestro sistema inmunológico no fuera capaz de pararlo. Las personas que tienen material vírico en sangre son las que tienen peor pronóstico, mayor riesgo de mortalidad o de padecer complicaciones o de tener secuelas. También hemos podido saber que a tres o seis meses, y ahora analizamos al año, un importante porcentaje de pacientes tienen secuelas respiratorias.

¿Secuelas a pesar de que el pronóstico vital sea bueno?

Sí. Concretamente a los tres meses, el 70 u 80 por ciento de los pacientes presentan cicatrices y secuelas en los pulmones. Además, hacia el año estaríamos hablando de que un 30 por ciento de los que han sobrevivido aún siguen teniendo algún tipo de problema respiratorio.

¿Han notado que con la COVID-19 ha habido un incremento de afecciones respiratorias? O al contrario, ¿han disminuido?

Hemos observado que durante la época del confinamiento los pacientes respiratorios crónicos estuvieron muy bien. El hecho de quedarse en casa, sin exponerse a una serie de factores de riesgo como la polución, el esfuerzo, mantener una vida en casa más o menos controlada sin hábitos tóxicos, por ejemplo, sin poder ir a comprar tabaco, ha disminuido tanto la mortalidad como las agudizaciones. Además, se ha reducido el consumo de recursos sanitarios por su parte. Han consultado digitalmente y han ido menos al médico de cabecera, han visitado en menor medida las urgencias, han ingresado menos y su consumo de medicamentos ha bajado, al tiempo que la mortalidad en ese periodo fue inferior. Las medidas de distanciamiento social, higiene y mascarilla también han influido positivamente en la morbilidad del paciente respiratorio crónico. Hemos comprobado que, al irse liberando las restricciones y “la vida retorna a la normalidad”, nuestros pacientes vuelven a empeorar con la misma incidencia y las mismas tasas de agudizaciones del año 2019.

¿Recomendaría la utilización discrecional de la mascarilla para pacientes con gripe, neumonías y otras dolencias respiratorias?

Creo que la mascarilla ha venido para quedarse. La tenemos ya integrada dentro de nuestro hábitat y convivencia. Ahora, cuando entras en un supermercado te pones la mascarilla, es un acto reflejo. Por la calle, aunque ya no es obligatoria, muchas personas van con ella, sobre todo la gente mayor, la que se considera más vulnerable. En invierno del año pasado no tuvimos gripe y este año, muy poca. Ha sido fundamentalmente por la mascarilla, por la distancia y la poca interacción social. La mascarilla es el factor decisivo.

Desde el punto de vista de la salud respiratoria, ¿cómo clasificaría a nuestro país? ¿Podría hacerse una diferencia entre zonas rurales y ciudades?

Tenemos los mismos problemas de salud respiratoria que cualquier otra sociedad occidental. En gran medida, la exposición al tabaco es lo que marca la salud respiratoria de una comunidad. Nuestra tasa de tabaquismo es bastante elevada, superior a la media europea; ahora está en un estancamiento, en torno al 27 o 28 por ciento de la población adulta, pero está claro que cuanto más baja sea la exposición al tabaco mejor será nuestra salud respiratoria. También la contaminación de nuestras ciudades tiene que ver con nuestra salud respiratoria y cardiovascular. Tenemos unos índices de contaminación en las grandes ciudades, sobre todo Madrid y Barcelona, que en épocas de anticiclón hacen que nuestros niveles de partículas en aire, nocivas para el pulmón, estén por encima de los límites recomendados por la Organización Mundial de la Salud. Casi todos pensamos que en un entorno rural la salud respiratoria se vería favorecida, y probablemente sea así, pero no existen datos epidemiológicos contundentes para decir que un entorno sea mejor que otro.

¿Por qué?

Porque en el campo también hay exposiciones a otros materiales, no a los de la combustión de los coches, pero sí a los polvos orgánicos y a lo relacionado con la industria ganadera; todo eso influye. Yo vivo en Lleida, que es un entorno rural, y aquí los neumólogos estamos viendo lesiones crónicas en agricultores y ganaderos que, a nivel respiratorio, en Barcelona no veíamos. Lo que quiero decir, es que los pacientes respiratorios del entorno rural y urbano son diferentes, pero no significa que en un sitio haya mejor salud que en otro.

¿Cómo podría mejorarse el uso de antibióticos en el ámbito respiratorio?

Es difícil, porque forma parte casi de la idiosincrasia de la sociedad. El paciente reclama un tratamiento. Muchas veces para los sanitarios nos es más fácil hacerles una receta que convencerles sobre lo que tienen que hacer o no hacer. Hace falta educación a nivel social, más allá de hacer test, que ya se hacen en AP, sobre todo. También es verdad que el consumo de antibióticos difiere mucho por regiones. Si se llevara a cabo una política de educación y de concienciación, incluso entre los profesionales sanitarios, se podrían realizar intervenciones muy relevantes en el cambio de uso de antibióticos.

¿Qué tipo de proyectos?

Hay un programa que estamos desarrollando en Lleida de optimización del uso de antibióticos (PROA) que tiene unos resultados fantásticos en cuanto a la reducción de su uso a nivel de comunidad y en la disminución del porcentaje de resistencias de los microorganismos. Simplemente es tener un equipo de sanitarios que eduque o influya en el resto de profesionales y que monitoricen resultados. Es como una gota malaya, se va extendiendo y poco a poco se cambian hábitos. Se estima que un 60 por ciento de la prescripción antibiótica es innecesaria. Las técnicas de diagnóstico rápido pueden ser utilizadas en la misma consulta con el paciente sin necesidad de disponer de un laboratorio, y ayudar en la toma de decisiones.

Se ha referido a las resistencias antimicrobianas,  ¿qué tendríamos que hacer, además de lo ya comentado, para que esto no nos ahogue?

Hay que identificar problemas. Por ejemplo, el uso de macrólidos. Aquí ha sido absolutamente exagerado para atajar afectaciones respiratorias. Si se identifica un problema se puede intervenir específicamente en la solución de ese problema. Se trata de un tema de concienciación. Si se interviene, si se trabaja, se consiguen resultados óptimos. Sería igualmente muy importante el llevar a cabo unas políticas de uso racional de antibióticos al entorno ganadero. Un control exhaustivo y riguroso, porque buena parte de las superbacterias, o problemas de resistencias, pueden venir por el uso excesivo de antibióticos en el ámbito ganadero, de la salud animal. La acción debe ser conjunta.

En la Atención Primaria, que es donde más se tratan las enfermedades respiratorias, ¿cuáles son las más frecuentes?

Tenemos las bronquiolitis, el virus respiratorio sincitial, en la edad pediátrica, que ahora estamos en la época. En la etapa adulta, las bronquitis. ¿Y la EPOC? Sí. Pero es muy diferente una afectación viral respiratoria en una persona joven o sana, que esa misma afectación en un paciente crónico. El primero lo puede pasar casi sin enterarse o tomando algún analgésico, mientras que en el paciente respiratorio crónico, muchas veces, genera asistencia en AP o incluso requiere ingreso hospitalario.

¿Cómo es la relación entre niveles asistenciales en el ámbito de las patologías respiratorias?

Es susceptible de mejora. Hay mucho margen y por mucho que intentemos acercarnos los unos a los otros y que nuestros responsables trabajen por la continuidad asistencial es una asignatura pendiente. En el hospital vivimos de puertas para adentro y sobre esto ya se hablaba cuando empecé a trabajar, y cuando me vaya a jubilar creo que seguiremos con la situación más o menos igual. Soy escéptico porque no se toman medidas de fondo para que la relación entre Atención Primaria y Hospitalaria mejore. Ha de cambiarse el modelo asistencial, un cambio de 180 grados, todo lo demás es maquillaje.

¿Habría que trabajar por resultados?

Sí, y con una visión territorial, trabajar de forma absolutamente integrada. Para ello, hay que variar el modelo. La AP y la Especializada no pueden ser, de ninguna manera, elementos estancos independientes.

¿Podríamos decir que en el mundo de las afecciones respiratorias las leyes antitabaco marcaron un antes y un después?

Sin ninguna duda, de las mejores cosas que ha hecho este país es legislar contra el tabaco. Hemos comprobado que cada aumento en la restricción en la accesibilidad al tabaco está asociado a un incremento de la salud, no solo respiratoria, sino también de la cardiovascular y de la oncológica de la comunidad. En este sentido, la SEPAR, que siempre ha enarbolado el estandarte de la lucha antitabaco, debe sentirse satisfecha; al igual que lo estamos todos los neumólogos del país.

¿Piensa, como la SEPAR, que se debiera restringir aún más el uso del tabaco?

Sin ninguna duda. No entiendo cómo se permite que las personas puedan fumar dentro del coche. Hay ciudades y países donde no puedes ni fumar por las calles andando. Te tienes que poner en un sitio que está marcado con un círculo en el suelo si quieres fumar; nada de ir fumando mientras paseas como ocurre aquí.

¿Los cánceres de las vías respiratorias están entre los más impactantes? ¿Esa idea de que estos tumores son más tratables es buena, mala o no es cierta desde el punto de vista de tratamiento?

El cáncer con más número de muertes es del pulmón. Es el que más mata en hombres y ahora mata más a mujeres, superando al de mama.  Tenemos una asignatura pendiente, porque el pronóstico del cáncer de pulmón sigue siendo infausto. Y la única opción que tenemos para luchar contra él y su mal pronóstico es el diagnóstico precoz. Este pasa por poner en marcha campañas sistemáticas de cribado en la detección de este tumor en la población de riesgo. En esto estamos trabajando muchas sociedades científicas, como la respiratoria, y comunidades de investigación como CIBERES. Nos volcamos en concienciar a nuestras autoridades sanitarias para que implementen lo antes posible, a nivel nacional, una campaña de cribaje del cáncer de pulmón. Hay que diagnosticarlo cuando tiene menos de 1 centímetro, cuando es un nodulito pequeño en el pulmón, apenas una manchita.

Y cuando esto no ocurre, ¿ya es demasiado tarde?

La operación es la única opción que puede curar. La radioterapia también, pero en casos concretos y menos relevantes. Se sitúa entre el 15 al 17 por ciento. Todos los demás llegan demasiado tarde. Y de los que se pueden operar, solo los que están en estadio 1 tienen una supervivencia relevante a los cinco años. O llegamos pronto al diagnóstico o el pronóstico es muy negativo.

Insistiendo sobre la COVID, ¿desde el punto de vista del estudio de impacto sobre afecciones respiratorias, les ha enseñado algo a los neumólogos?

Que falta mucho que aprender. Todo lo que hemos vivido y hemos pasado durante estos años nos ha enseñado mucho. Por ejemplo, que numerosas cosas que hacemos no son necesarias. Nos ha enseñado que las tecnologías nos pueden ayudar de verdad en el manejo de nuestras consultas externas. Nos ha indicado que algunos seguimientos son superfluos. Que nos hace falta recursos sanitarios, unidades de cuidados intensivos bien dotadas y que las unidades de semicríticos son fundamentales en el manejo y en el apoyo que pueden dar en el tratamiento de epidemias. Nos ha enseñado que, sin ciencia, sin conocimiento y sin investigación no hay futuro. También hemos concluido que somos capaces de hacer mucho más de lo que pensábamos, tanto a nivel asistencial como de investigación. Por otro lado, la sociedad ha aprendido a valorar el sistema sanitario de este país y el papel de las personas que nos ocupamos de la salud de los otros.

Se dice que habrá escasez de médicos, ¿también en este ámbito?

Habrá escasez de médicos a todos los niveles, de todas las especialidades y también de respiratorio. Una escasez que ya la estamos sufriendo. Además, se agravará en los próximos 5 o 10 años porque se jubila toda una generación. En mi hospital hay dos vacantes de respiratorio, una situación que se repite en todos los centros hospitalarios, en todos se precisan más neumólogos. Por eso, no entiendo muy bien cómo no se facilita la formación o no se aumenta el número de plazas en la convocatoria MIR. Porque en el futuro inmediato habrá la mitad de especialistas en respiratorio de los que se demandarán. Solo se podrá cubrir la mitad de las necesidades. Esto es un problema grave.

¿Cuáles serían sus demandas profesionales?

Como médico plantearía que realmente se iniciase un debate sobre la Sanidad que llevara a un replanteamiento de nuestro sistema sanitario de cara a garantizar su sostenibilidad. La atención que usted quiera, cuando quiera y dónde quiera, eso se ha acabado. Eso hay que racionalizarlo porque es insostenible. Igual que la financiación hay que plantearla de forma más seria; hay que inventar otras fórmulas. Además, la inversión en investigación se debe de multiplicar por diez. Seguimos a la cola de los países de nuestro entorno y esto no puede ser.

¿La planificación de las necesidades sanitarias tendrían que despolitizarse?

Sí. Hay que dejarla en manos de los clínicos y profesionales para que planifiquen las necesidades de enfermeras, de médicos, etc., y que se ejecuten las acciones necesarias. Estamos caminando hacia una escasez de recursos humanos muy importante, con el agravante de que luego debemos de importar especialistas de fuera, que no siempre podemos asegurar que la capacidad formativa está al nivel de lo que tenemos aquí. Cuando me refiero al replanteamiento del modelo asistencial, quiero decir que el especialista ha de trabajar de especialista y se han de implementar relaciones flexibles en los puestos de trabajo. Aquí y ahora, o trabajas las 35 horas que tienes estipuladas por contrato o haces reducciones; tienes un encorsetamiento brutal en el marco laboral.

¿Apuesta, entonces, por relaciones laborales más flexibles?

¿Por qué tengo que acabar de trabajar a las tres? Si hay pacientes con problemas respiratorios, pocos especialistas y necesidad, por qué no me dejen que trabaje hasta las 8 de la tarde y no tenga que ir a la privada o a no sé dónde. Sin embargo, si estás en un hospital te dicen que eso no se puede hacer. De dos especialistas tenemos que hacer tres. No puede ser que yo, a medida que voy ganando antigüedad vaya disfrutando de más días libres. Yo a los 55 años estoy en la plenitud de mi capacidad laboral. No quiero que me den un mes y medio de vacaciones, quiero mi mes, pero esos 15 días déjemelos trabajar y abónemelos; no me los compensen enviándome a casa. Me han formado para que trabaje