La Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud sigue siendo por ahora la gran asignatura pendiente para la Oncología Médica, como recuerda Álvaro Rodríguez-Lescure, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). El también jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital de Elche…
La Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud sigue siendo por ahora la gran asignatura pendiente para la Oncología Médica, como recuerda Álvaro Rodríguez-Lescure, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). El también jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital de Elche asegura que la prevención debe ocupar un lugar fundamental en dicha estrategia. El 40 por ciento de los casos en España son “absolutamente prevenibles” con la adopción de hábitos de vida saludables.
¿Cómo valora la situación de la Oncología en España?
La Oncología, referida a la atención al cáncer, está en una situación muy dinámica y de muchos cambios. Todas las especialidades relacionadas con él hemos asistido en los últimos años a innovaciones muy destacadas en las tres especialidades fundamentales: la Cirugía Oncológica, la Oncología Radioterápica y la Oncología Médica. En la Oncología Médica, en concreto, creo que estamos en la cresta de la ola y nos dirigimos hacia un nuevo cambio. Este cambio está muy basado en el conocimiento de la enfermedad, el conocimiento genético molecular y la incorporación de toda la innovación farmacológica. Toda esa generación de medicamentos y la manera de abordar el cáncer ahora mismo hace posible la Oncología de Precisión. Por tanto, estamos en un momento muy interesante.
¿Cuáles son los puntos fuertes de la especialidad?
Creo que el bagaje y la historia que arrastramos en el sistema. No estamos construyendo desde cero, sino que disponemos de un sistema asistencialmente bastante asentado y muy sólido desde el punto de vista de la investigación, por lo menos en cuanto a la formación de personal y a los equipos de investigación.
¿Y cuáles son las debilidades?
Nuestros puntos débiles, también enganchando con la investigación, están relacionados con la falta de financiación, sobre todo, para la investigación académica. En la actualidad depende mayoritariamente de las compañías farmacéuticas, es una realidad y sería bueno que no fuera sólo así. Indudablemente, es uno de los puntos débiles. Respecto al área asistencial, aunque tenemos unos estándares de atención muy buenos, en general, los puntos débiles están relacionados a la inequidad en el acceso a una buena atención y a la innovación terapéutica. Además, esa falta de equidad se refleja también en otros ámbitos como el acceso a la rehabilitación, la fisioterapia, la psicooncología, el consejo genético, los cuidados paliativos, etc. En definitiva, creo que tenemos un bagaje muy positivo, pero debemos redefinir un poco el modelo para adaptarnos a la situación actual.
¿El objetivo es realizar una Medicina de Precisión, dentro de una estrategia nacional?
Sí, y desde hace muchos años en SEOM trabajamos para desarrollar esta estrategia. En los últimos meses se ha llevado a cabo en el Senado el Plan de Medicina de Precisión en el que han intervenido actores de la Administración, científicos, profesionales de la asistencia, etc. Hace falta una nueva estrategia o un plan, porque hay nuevos escenarios, nuevas necesidades, nuevas maneras de abordar el cáncer, nuevas formas de diagnosticar, y de pronosticar. Debemos adaptar nuestro sistema a estas innovaciones, teniendo en cuenta que la incidencia sigue aumentando.
¿Qué otros cambios son necesarios?
Debemos redimensionar también la capacidad de las plantillas, los recursos, etc. En este sentido también hace falta un plan, pero con visión a largo plazo. Cualquier estrategia debe tener un horizonte temporal y responder a una necesidad. En la actualidad disponemos de equipos y un sistema de buena calidad, pero es necesario hacer una reubicación, porque los retos son distintos.
¿Cómo debe ser la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud?
En ella debería ocupar un lugar fundamental la prevención. Con motivo del Día Mundial contra el Cáncer, recordamos que en España esta patología es la segunda causa de mortalidad, casi igualada ya con la enfermedad cardiovascular. Cada año se producen muchas defunciones por tumores que son prevenibles, y que se deben a estilos de vida no saludables. La prevención es muy barata, pero es necesario proponérselo y tener una visión a medio y largo plazo. No se trata de hacer una campaña durante un día, un mes o un año, sino que debe haber una visión transformadora de la sociedad. El objetivo es transformar generaciones, modificar una cultura por medio de un plan de prevención. Dicha estrategia debe comenzar con la educación, en las escuelas, en los hogares de los niños. La idea es transmitir los hábitos saludables generacionalmente, y veremos el resultado a largo plazo. Sin duda, es la mejor inversión que se puede realizar, pero no se hace. Seguramente los planes de prevención son baratos, pero deben realizarse a largo plazo. El problema es que seguimos con esa visión a corto plazo, de inmediatez. Nos preguntamos si es sostenible el sistema y si vamos a poder pagar la factura de los medicamentos nuevos, porque la innovación es cara, y no nos planteamos que infinitamente más barato y eficiente sería invertir en planes de prevención.
¿Cuántos casos de cáncer serían evitables con estas medidas?
Casi el 40 por ciento de los cánceres podrían evitarse si conseguimos realizar un cambio sociocultural.
¿Cuál es el papel del médico de Atención Primaria en ese abordaje integral del paciente con cáncer?
Es fundamental; de hecho, los modelos de atención al cáncer, en general, deben tener más en cuenta el papel de los médicos de familia y el personal de enfermería, que es especialmente destacado para realizar el seguimiento de los supervivientes de cáncer. Es un “problema magnifico” que antes no teníamos, pero los supervivientes alcanzan un número considerable. Tenemos nuevas necesidades de realizar el seguimiento, la atención de las secuelas del tratamiento, la prevención etc. Creo que el ámbito más natural y eficiente para realizar estas labores es el de la Atención Primaria, con el médico de familia. Eso sí, debemos promover sobre todo mecanismos de enlace, coordinación y colaboración. Cuando funcionan, no hay problemas. Debemos compartir la misma historia electrónica, a través del mismo programa, y tener accesibilidad telefónica o electrónica bastante inmediata. Igualmente, la enfermería de AP, que es un eje fundamental en la prevención y en la educación del ciudadano.
¿Existen en España problemas de accesibilidad a las innovaciones terapéuticas?
El proceso tiene muchas estaciones, que generan retrasos e inequidades. Hay una serie de cuellos de botella, con mayor o menor grado de burocracia, que pueden generar periodos de atasco o de demora sensiblemente importantes. Cuando alguna innovación farmacológica obtiene una aprobación por parte de una agencia reguladora, como la Agencia Europea del Medicamento (EMA), se producen un punto de inflexión. En España comienza un proceso para ese fármaco. Corresponde al Ministerio de Sanidad su aprobación y que luego pueda estar disponible, lo que implica también la fijación de un precio o reembolso. En este punto ya se produce un cuello de botella muy importante, porque hay actores principales, evidentemente, la Administración, pero también interviene la industria farmacéutica. Las resoluciones en ese proceso de fijación de precio pueden ser muy rápidas y otras se desarrollan con menor celeridad; los tiempos pueden ser muy variables.
Estos retrasos perjudican directamente al paciente…
De entrada, ese retraso no puede ser bueno, porque una innovación que es necesaria en un momento dado no está disponible. El periodo de fijación de precio puede ser de seis meses, de 12, de 15 o de 20 meses, que serían ya los peores casos. Luego, al estar transferida la asistencia a las comunidades autónomas la diversidad en el acceso es tremenda. Además, nos podemos encontrar diferencias, incluso, en hospitales distintos de una misma autonomía.
¿Por qué sucede?
Esto a veces pasa porque hay órganos autonómicos que de nuevo vuelven a hacer la evaluación de ese fármaco que ya ha sido previamente aprobado. Cada autonomía o cada Administración, cada departamento, cada comisión de farmacia de un hospital puede también tomar decisiones en este sentido, lo que prolonga el plazo de acceso. Es definitiva, es un proceso burocrático variado y variable, y en estos casos la diversidad no es buena, o al menos en esos extremos. Al final todo acaba llegando, y en muchos ámbitos de atención llega en tiempos muy aceptables. El problema es que en otros no ocurre así. Muchas veces no depende de una cuestión política, sino de tener un criterio uniforme y uniformador, porque hablamos de un asunto ético de cara a la ciudadanía. El acceso a los nuevos fármacos y, en general, a la atención sanitaria debe ser equitativo, no puede haber diferencias. La cartera ha de ser uniforme.
¿Cómo valora los datos de la incidencia del cáncer en España publicados recientemente por la SEOM?
En nuestro país, como en el resto de Occidente, hay una tendencia al incremento de la incidencia respeto al año pasado. Se trata de una tendencia bastante estabilizada pero que enlaza con varios años de una incidencia al alza. El hecho de que haya más casos de cáncer al año debemos valorarlo como algo muy multifactorial. Por un lado, es la consecuencia de que vivimos más años y mejor, y el cáncer, entre otros factores, es una cuestión de probabilidad. Es muy posible que si todos viviéramos 120 años acabaríamos con un cáncer seguro. Además, hay otros factores condicionantes.
¿Cómo evolucionará la incidencia en los próximos años?
En la próxima década cada vez vamos a ver más población de edad avanzada y más cáncer en relación con esta población. En este sentido, vuelvo a enlazar con la necesidad de desarrollar un plan o una estrategia a medio y largo plazo para hacer una previsión, para organizar y reorganizar el sistema. Además, los factores de riesgo se siguen manteniendo. Hay un aumento de la incidencia del cáncer relacionada con el tabaco, especialmente en mujeres. El más significativo es el de pulmón, porque es el más frecuente relacionado con el hábito de fumar. También se ven otras neoplasias, otros tumores relacionados con el tabaco, que aumentan también en varones, aunque más en mujeres.
¿A qué se debe el incremento de la incidencia que se registra en los datos de este año?
Realmente, los cánceres que estamos viendo en la actualidad, que afectan a mujeres que nacieron en las décadas 60-70, se deben a su incorporación al hábito tabáquico en los 80-90. Estos datos contrastan con los registrados en otras zonas del mundo, como en Estados Unidos, donde se desarrolló una política muy activa contra el tabaco. Allí fumaban mayoritariamente los hombres, y empezaron a dejar de hacerlo, por lo que se ha producido, en general, una disminución de la mortalidad por cáncer muy importante. En este dato también influyen los nuevos tratamientos, pero se ha observado especialmente que hay menos casos de cáncer de pulmón y menos tumores relacionados con el tabaco. También estamos muy preocupados porque en la actualidad se sigue fumando mucho en los sectores más jóvenes de la población. De todas formas, aunque nadie empezara a fumar ahora mismo, seguiríamos viendo por desgracia todo este efecto. Por eso es tan importante cambiar y transformar culturalmente los hábitos y seguir estilos de vida saludables.
¿Cómo se pueden fomentar estos hábitos saludables?
Desde la SEOM hemos impulsado la campaña de Cáncer, Cambia tu futuro, ‘Tú decides’, para decirle al ciudadano que tiene su salud en su mano, por lo menos de forma potencial en un 40 por ciento de posibilidades. El mensaje que debemos darle a nuestros niños y jóvenes es que no deben empezar a fumar y que tampoco deben consumir alcohol, porque no es saludable. Existen una serie de tumores, de neoplasias, que están claramente relacionados con el alcohol, y, en algunos casos, se potencia mucho con el tabaco. Otros factores de riesgo evitables son la obesidad, el sedentarismo, las quemaduras por la radiación ultravioleta. Además, también debemos tener en cuenta la vacunación para evitar el virus del papiloma humano (VPH), la hepatitis B, etc.
¿Cuántos casos nuevos se diagnostican en España?
Cada año se diagnostican en España 276.000 nuevos casos de cáncer, con una proyección en los próximos años mucho mayor. En 2019 se produjeron más de 100.000 fallecimientos por cáncer en nuestro país. Son cifras que deberían preocuparnos y obligarnos a desarrollar una estrategia. Cada uno de estos pacientes supone un gran impacto sanitario, familiar, social, emocional y económico. Debemos destacar y promover la prevención; por mucho que se subraye esta idea, siempre va a ser poco.
Uno de cada dos ensayos clínicos que realiza la industria farmacéutica son de Oncología, ¿cómo lo valora?
Sin duda, eso remarca también la importancia del cáncer como problema social, y merece una inversión en investigación por parte de las compañías de la industria farmacéutica. Por desgracia, en las enfermedades más raras o menos frecuentes no se invierte.
¿Cómo valora, en general, la investigación oncológica que se realiza en España?
En investigación clínica es muy importante desear no solo la cantidad, sino también la calidad. Quien invierte en investigación hoy en día es la industria farmacéutica, esto es innegable, gustará más o menos. Este sector invierte muchísimo dinero en función de sus intereses, algo legítimo. Sería más adecuado si el sector público también investigara, pero apenas lo hace. Así, la investigación también es muy necesaria desde el ámbito no promocionado por la industria farmacéutica, lo que llamamos investigación académica. Aquella que plantea preguntas que no son del interés de la industria farmacéutica, pero que son absolutamente necesario responder. Debería haber una implicación de otros actores, de otros financiadores, y, obviamente, hablamos de la parte pública. Hoy en día la investigación clínica académica tiene muy poca financiación pública, por no decir muy testimonial. No hablemos ya de la investigación básica, la de laboratorio, que genera conocimiento muchas veces sin retorno inmediato, pero que, a largo plazo, el acúmulo de conocimiento sí es positivo.
¿Y cómo es la calidad de la investigación en España?
Tenemos la paradoja de que en nuestro país, en la investigación clínica, tenemos equipos, grupos, profesionales de un nivel y de una calidad altísimos. Los grupos cooperativos en cáncer de España tienen un prestigio, nivel y rigor reconocidos internacionalmente. Hemos podido contribuir a cambiar estándares de tratamiento a nivel internacional muy importantes, a pesar de no tener financiación pública y depender de la industria para todo.
¿Y respecto a la investigación básica?
También tenemos a equipos profesionales de primer nivel, cualificadísimos, pero en situación de gran indigencia en cuanto a la financiación. Es muy difícil vivir profesionalmente como investigador en un laboratorio y hacer investigación básica. La limitación en la financiación es enorme por parte de lo público, y hay que buscar consorcios y promover más la investigación privada. Habría que favorecer una ley de mecenazgo, entre otras mil cuestiones pendientes. Ojalá hubiera otras fuentes de financiación, pero por el momento la inversión de la industria farmacéutica es la que durante los últimos años ha permitido mejorar la Medicina, en general, y la Oncología y la Hematología, en particular. Sería bueno y deseable que la Administración pública favoreciese otro tipo de inversiones, tanto públicas como también privadas, como ya he comentado. En la investigación académica todavía tenemos muchas preguntas sin responder.
Respecto a la ley de mecenazgo, permitiría canalizar las donaciones como las que ha hecho el Grupo Inditex, por ejemplo, que han recibido críticas desde ciertos sectores.
Que les pregunten a los pacientes o a nuestros colegas de Oncología Radioterápica lo que han supuesto las donaciones de aceleradores lineales en nuestro país, porque el parque de aceleradores estaba en una situación tremenda. Que les pregunten a ellos lo que ha supuesto esta donación. El proyecto de regular el mecenazgo está guardado en algún cajón desde hace años.
A pesar de las dificultades, la investigación ha avanzado mucho en los últimos años y se han logrado grandes beneficios.
Debemos ver la situación en perspectiva y valorar las dos caras de la moneda. Ahora mismo hay patologías donde técnicamente era impensable no hace muchos años concebir la idea de la supervivencia. Por ejemplo, en melanoma metastásico podemos encontrarnos a 5 o 6 años un 40 por ciento de pacientes vivos, cuando hace no tanto tiempo ese porcentaje de largos supervivientes era del 5-7 por ciento. ¿Es suficiente? no, pero antes era impensable para quienes lo hemos vivido profesionalmente. Los primeros ensayos clínicos de melanoma con inmunoterapia ya tienen 6-8 años de seguimiento, con un porcentaje increíble de pacientes vivos, inconcebibles hace poco tiempo. Ocurre lo mismo en otras patologías como el cáncer de pulmón, donde encontramos pacientes tratados con inmunoterapia que son largos supervivientes. Son resultados positivos que se producen ya sistemáticamente en una curva mantenida, algo que antes era excepcional. Es cierto que todavía no se benefician de la inmunoterapia todos los pacientes con cáncer de pulmón o con otros tumores, pero hay un grupo pequeño que lo hace.
Cada vez más ese pequeño grupo es mayor…
Llevábamos muchos años viendo los éxitos y los avances de las terapias dirigidas personalizadas en tumores como el de mama. El cáncer de mama siempre ha sido muy paradigmático, y ahora otros como el cáncer de pulmón, el melanoma, el cáncer genitourinario o el de ovario van recibiendo también los beneficios de las terapias más dirigidas, más personalizadas.
¿Y hacia dónde se dirigen las investigaciones?
En muchos tipos de tumores no ha habido cambios tan significativos en los últimos años o los resultados todavía son muy pobres. Estamos en un momento de expectación, a veces de forma muy magnificada, porque necesitamos mejorar. En este sentido, estamos acelerando, pero todavía hay mucho camino por recorrer. Nos ayuda comprobar que ya hay realidades que antes eran impensables. A veces nos olvidamos de que cuando hablamos de cáncer nos referimos a muchas enfermedades diferentes y biologías muy distintas.
De hecho, cada vez se habla menos del órgano afectado por el tumor, ¿no?
Sí, incluso estamos aprendiendo a diseñar fármacos que puedan actuar ya no dependiendo del origen anatómico del tumor, sino sobre una mutación concreta relevante. Me refiero a las dianas para un fármaco, independientemente de que ese tumor esté en un pulmón, una mama, en la vejiga o en la vesícula. Son terapias dirigidas a mutaciones independientemente del sitio de origen. Empezamos a tener ya de forma inicial algunos ejemplos de tratamientos que se aprueban de esta forma, y es un cambio global de concepto, muy acelerado, pero yo creo que todavía con mucho camino por recorrer.
¿Cómo se irán incorporando todas estas novedades terapéuticas al Sistema Nacional de Salud? ¿Qué le parecen las fórmulas de pago por resultados?
En la regulación hay que ser más exquisitos, más exigentes, y en el pago efectivamente hay que asumir riesgos por todas las partes, no solo por el lado de la Administración. Hay que fijar nuevos modelos como el pago por resultados, que es mucho más razonable que solo asumir el pago de un fármaco, sea eficaz o no. Es necesario valorar si el nuevo medicamento cura o está paliando, y si es durante una semana o de por vida. Estas cuestiones son las que debe tener en cuenta la estrategia del cáncer. Si se paga por resultados, se tienen que medir esos resultados, y eso es bueno para evaluar la calidad, la excelencia de la atención que haces.
¿Qué recursos se necesitan para hacer el pago por resultados?
Es imprescindible trabajar con un sistema electrónico para registrar, volcar datos, manejar toda la información obtenida de las novedades diagnósticas, terapéuticas, quirúrgicas, técnicas de radioterapia, nuevos anticuerpos monoclonales, inmunoterapia, etc. Todos estos datos debemos medirlos para valorarlos y pagar las innovaciones de forma adecuada. Por tanto, la cultura de medir no es una opción, es una obligación para todos a corto plazo.
¿Se mide en Oncología la calidad asistencial?
En teoría, sí. Cuando hablamos de una enfermedad como el cáncer nos preguntamos qué quiere el paciente. Quiere vivir más y vivir mejor, es decir, supervivencia global y calidad de vida. Por tanto, debemos medir el valor de los fármacos innovadores con estos dos criterios, y no solo por su precio. Por un lado, está el efecto positivo, que es la supervivencia y la calidad de vida; por otro lado, están los efectos secundarios, las toxicidades. Al final hay que hacer un balance de resultados. Además, debemos tener en cuenta otros valores añadidos que también tenemos que medir, como el impacto laboral, económico, etc.
¿Existen indicadores de medición? ¿Qué peso tienen los resultados en salud?
Disponemos de varias formas de medir la calidad de vida, sobre todo a través de escalas. Ahora aplicamos escalas de magnitud de beneficio clínico. ¿Cómo medimos el beneficio? Dentro de la actividad de un fármaco hay datos de supervivencia global, supervivencia a nivel libre de progresión, tasas de respuestas, tiempo hasta el siguiente tratamiento y otros muchos indicadores que se pueden medir.
¿Cuáles son los principales retos de los oncólogos a nivel profesional?
Tenemos mil problemas, al igual que muchos profesionales de la salud de otras especialidades. La presión asistencial en las consultas de Atención Primaria y en los hospitales siempre es variable, pero suele ser cada vez mayor. El exceso de trabajo nos impide dedicarle el tiempo necesario a cada paciente y a sus familiares o cuidadores. Además, tenemos una necesidad de reciclado y de formación continua. En este sentido es muy destacado el papel de la SEOM, así como de los grupos cooperativos, en la formación y en la recertificación. Todas las innovaciones que están apareciendo nos obligan a adquirir muchas más habilidades, más conocimientos en tratamientos, etc. Tenemos una enorme necesidad de formación continuada.
¿Cómo les afecta la presión asistencial? ¿Y a los pacientes?
Nosotros tratamos a pacientes con cáncer, y tenemos que hablarles de pronóstico, de expectativas, de efectos secundarios, de mil cosas. Necesitamos un mínimo de una hora por lo menos para afrontar las primeras visitas. Estamos analizando las necesidades y las posibilidades de redimensión de las plantillas en un proyecto de la SEOM. Cada hospital y cada departamento tienen sus limitaciones, y es necesario que los hospitales grandes, pequeños y medianos promuevan el trabajo multidisciplinar.
¿Qué más asignaturas pendientes tiene la Oncología Médica en España?
Los retos son diarios, absolutos, incontables, como no poder disponer de datos inmediatamente, la limitación y la servidumbre de los sistemas electrónicos, que no generan tanto beneficio como quisiéramos, más bien burocracia. Otra cuestion que dificulta nuestra labor es la ausencia absoluta de financiación para contratar a profesionales que son absolutamente necesarios ya en los hospitales, como biólogos, bioquímicos o personal de investigación. Los hospitales y los servicios deben incorporar al investigador como parte también de la asistencia; lo contrario no se concibe tampoco hoy en día a la hora de definir una plantilla. Todavía tenemos mil retos por alcanzar.
¿Y cuáles son los retos del sistema sanitario español?
Los datos de las listas de espera varían en cada lugar, tanto las esperas para cirugía como para realizar las pruebas diagnósticas, etc. En Oncología peleamos por los pacientes, es una especialidad muy centrada en las personas, son nuestra razón de ser. Nos obligan a estar activos y beligerantes por darles la mejor atención, y es algo que nos obsesiona. Somos una especialidad muy dinámica. En ese día a día también queremos introducir como factor de mejora la investigación, que no es opcional, sino simplemente obligatoria y necesaria. Por eso insisto en que la asistencia y la investigación deben ir de la mano en los hospitales. Las plantillas de los diferentes departamentos y servicios hospitalarios deben estar pensadas también en esta misma línea. No se trata de contratar solo a médicos y enfermeras para atender, sino que también necesitamos médicos y enfermeras para investigar, así como personal específico para investigar. Esto sí que es inversión y genera mejor atención. Necesitamos una estrategia y esquemas nuevos, tenemos que cambiar muchas cosas. Es momento de cambios y necesitamos voluntad y recursos.