La existencia de una relación directa entre las
enfermedades renales crónicas y las
cardiovasculares es bien conocida. Por un lado, esta última es la causa fundamental de muerte en pacientes con
enfermedad renal crónica y, a su vez, la presencia de enfermedad renal crónica amplifica el riesgo de muerte en la
enfermedad cardiovascular, se tenga otros factores de riesgo o no.
Así, la
National Kidney Foundation, el
American Collage of Cardiology y la
American Heart Association definen la
enfermedad renal crónica como
un factor individual de riesgo para el desarrollo de patología cardiovascular, sin olvidar que la presencia de proteínas en la orina es un factor de riesgo adicional.
La tasa de dislipemia en pacientes con
enfermedad renal crónica es superior al 60 %, presentando variaciones lipídicas proaterogénicas, con alteraciones cualitativas más importantes que las cuantitativas, que impactan en el riesgo cardiovascular global, más allá del impacto de las cifras elevadas de cLDL.
Para el tratamiento farmacológico, las
estatinas o estatina y ezetimiba tienen un rol fundamental tanto para la mejoría del perfil lipídico como para la disminución de los eventos cardiovasculares.
Prevención
Como la dislipidemia es muy frecuente en la
enfermedad renal crónica, la terapia hipolipemiante debe constituir un pilar fundamental en la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en
enfermedad renal crónica.
De hecho, actúa de forma independiente a través de factores renales específicos relacionados con la uremia, como disfunción endotelial, inflamación, anemia, albuminuria, estrés oxidativo, promotores de la calcificación vascular y otros.
Además, la hiperlipemia presenta rasgos característicos, TG altos, LDL normal o levemente aumentado y HDL bajos, así como anomalías cualitativas que empeoran conforme disminuye la función renal.
En los estadios más avanzados, predomina la dislipemia mixta y las LDL presentan un perfil muy aterogénico. Por estos motivos, que los niveles de colesterol no guardan una relación lineal con los eventos cardiovasculares en la enfermedad renal crónica. Sin embargo, en los pacientes en diálisis existe una relación inversa, de tal forma que a menor LDL, peor pronóstico.
Recomendaciones de tratamiento
Al hablar de
tratamiento, hay que considerar a los pacientes
con enfermedad renal crónica en estadios entre 3 y 5 como pacientes al menos de alto riesgo de enfermedad ateroesclerótica, recomendación clase I.
Se recomienda
tratamiento combinado con estatinas y ezetimiba en pacientes con enfermedad crónica avanzada, estadios entre 3 y 5, que no se encuentren en diálisis, recomendación clase I.
También se debe mantener el
tratamiento con estatinas, con
estatinas más ezetimiba o ezetimiba en monoterapia en aquellos pacientes que ya la recibían y que terminen precisando ser incluidos en un programa de diálisis, recomendación clase II a.
Por el contrario, no estaría recomendado el inicio de estatinas en pacientes sin historia de enfermedad ateroesclerótica y que se encuentren en diálisis.
Evidencia científica
En el estudio SHARP se incluyó más de 9000 pacientes mayores de 40 años con enfermedad renal moderada (creatinina > 1,7mg/dL en varones o >1,5mg/dL en mujeres). Los participantes no tenían antecedentes de infarto de miocardio o revascularización coronaria.
El estudio concluyó que la
terapia combinada de simvastatina y ezetimiba reduce el riesgo de eventos ateroscleróticos importantes, como son muerte coronaria, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular no hemorrágico o cualquier revascularización, en comparación con placebo.
Estos datos están respaldados por análisis post hoc preespecificados de ensayos aleatorizados de estatinas
versus placebo que se centran en el subconjunto de participantes con
enfermedad renal crónica.
Menos riesgo
En general, estos análisis sugieren que las estatinas reducen el riesgo relativo de eventos cardiovasculares en un grado similar entre pacientes con y sin
enfermedad renal crónica, pero que el beneficio absoluto del tratamiento es mayor en pacientes con
enfermedad renal crónica debido a su mayor riesgo cardiovascular basal.
Los pacientes en diálisis presentan un
riesgo cardiovascular muy elevado, de manera independiente de las cifras de LDL, en probable relación con la coexistencia de otros factores como desnutrición e inflamación crónica. El estudio SHARP no demostró beneficio de simvastatina y ezetimiba en este grupo de pacientes. Los estudios AURORA y 4D tampoco lo demostraron con atorvastatina.
Recomendaciones
Por todo ello, la guía de prevención cardiovascular de la ESC recomienda el uso de
estatinas o
estatinas y ezetimiba en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 3 a 5 CKD, y no recomiendan iniciar esta terapia hipolipemiante en pacientes con diálisis.
En los pacientes que ya tomaban
estatinas con o sin
ezetimiba en el momento de iniciar la diálisis, las guías recomiendan mantener el tratamiento.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Patricia Mahia Casado, Ramón Bover Freire, Angela Flox Camacho, Teresa Segura de la Cal y Daniel García Arribas, de Madrid.
