¿Por qué este programa de seguimiento estructurado a pacientes se centra en insuficiencia cardíaca o EPOC?
Son dos enfermedades clave para el Plan de Salud de Cataluña 2011-2015: la proporción de personas con enfermedades crónicas aumenta con la edad. Y estas dos enfermedades son muy prevalentes
¿En qué consiste?
En estructurar el seguimiento de estos pacientes para mejorar su atención, su autocuidado, la calidad de vida e intentar disminuir los ingresos hospitalarios.
¿Cuál es la incidencia de las enfermedades crónicas en la comunidad autónoma?
Según la Encuesta de Salud de Catalunya 2010, el 62 por ciento de los catalanes mayores de 65 sufren una enfermedad crónica. Las enfermedades crónicas causan según (datos estadísticos) la literatura el 80 por ciento de las consultas de Atención Primaria y el 60 por ciento de los ingresos hospitalarios.
¿Cómo surge la iniciativa?
La Gerencia del Ámbito de Atención Primaria de Barcelona Ciudad, ante la falta homogeneidad en el seguimiento de estas dos patologías y el amplio margen de mejora de los indicadores de seguimiento de las mismas, diseña el programa en el año 2012 y, posteriormente, se realiza la formación para su implantación a los referentes de insuficiencia cardiaca y EPOC, enfermeras y gestoras de casos de dos Equipos de Atención Primaria que formaron parte del pilotaje.
¿Cuál fue el siguiente paso?
En el año 2013 se implantó en 51 equipos de Atención Primaria. El objetivo en aquel momento era conseguir una buena cobertura del programa, identificando a todos los pacientes diagnosticados de EPOC e insuficiencia cardíaca, clasificándolos por nivel de complejidad. El año 2014 se hizo mucho hincapié en el seguimiento clínico y se evaluaron resultados entre los meses de enero y agosto.
¿En cuántos pacientes?
En este momento teníamos en programa 24.632. El 73,9 por ciento tenía insuficiencia cardiaca, el 68,6 por ciento EPOC y el 88,41 por ciento ambas patologías.
¿Qué objetivos se plantean?
El programa tiene una doble finalidad: contribuir a la mejora del seguimiento clínico de estos enfermos y modular la demanda asistencial haciendo hincapié en la proactividad, intentando 'como comento' adelantarnos a las complicaciones.
¿Cómo es el contacto con los pacientes?
La intervención engloba tanto el seguimiento presencial como telefónico de los pacientes. En el primer nivel, basado fundamentalmente en fomentar la capacidad de autocuidado, la enfermera tiene 4 o 5 contactos al año. Se incide también en todo el proceso de aceptación de la enfermedad.
¿Y en el nivel dos?
Como son pacientes más complejos, programamos unas ocho visitas al año. El contacto también es presencial y telefónico y, en estos pacientes, la enfermera también tiene como objetivo trabajar el autocuidado y la adaptación. Pero a la vez se plantea reducir episodios de descompensación, actuando de manera proactiva para detectar precozmente las complicaciones, poder dar respuesta y evitar los ingresos hospitalarios.
¿Cómo es el seguimiento de los pacientes?
Al paciente, cuando entra en el programa, lo atiende la enfermera y el médico que tiene asignado, dentro del proceso normal de asistencia. Y siguiendo el protocolo pactado. En algún momento, cuando por ejemplo la complejidad es elevada o existen diversos ingresos hospitalarios, puede intervenir la enfermera gestora de casos en coordinación con el equipo habitual. Estos profesionales tienen un gran papel en la planificación de ingresos y altas.
¿Cómo fue la recepción del programa, desde el punto de vista de enfermería?
Como todo proyecto que comienza supuso más trabajo al principio. Pero, a lo largo del tiempo, se ha ido asumiendo bien y los profesionales se dan cuenta de que la atención estructurada de esta manera a los pacientes, al final, mejora su atención. Creo que en la actualidad el programa es ampliamente aceptado.
¿Cree que es extrapolable?
Sí, a otras regiones y a otras patologías debería serlo ya que está basado en proporcionar una atención de una manera estructurada.
¿Hay planes para ampliarlo a otras zonas de Cataluña?
De momento sólo está en el ámbito de Barcelona, aunque sí que en otros ámbitos de Primaria nos han pedido que la enfermera referente explique el programa y haga formación.
¿Juegan algún papel las nuevas tecnologías?
En este programa en concreto no. El registro se lleva a cabo en la historia clínica y los contactos son, como he explicado, presenciales en el centro o domicilio y telefónicos, pero sí que es verdad que las nuevas tecnologías juegan en la actualidad un papel muy importante, y que otros proyectos exploran la participación de los pacientes en cuanto a la utilización de dispositivos de registro de las diferentes variables clínicas (tensión arterial, glicemia...) con éxito.
¿Han analizado los resultados obtenidos?
Como he dicho anteriormente en el momento del análisis de los datos teníamos 24.632 pacientes incluidos en el programa, un 71,8 por ciento del total de los pacientes diagnosticados de IC y/o EPOC.
¿Qué datos destacaría?
Sobre todo la mejora del diagnóstico y el incremento de registro de variables relacionadas con el autocuidado. Como el nivel de autocuidado, según la Escala Europea en Insuficiencia Cardiaca, que se registró en un 57 por ciento, el del autocontrol del edema y del peso en un 65,7 y en un 49,4 por ciento, respectivamente. La adherencia al plan terapéutico se registro en un 28,2 por ciento, y se revisó la técnica de inhaladores en un 53,8 por ciento de los casos.
¿Se redujeron el número total de ingresos?
En la comparación entre 2013-2014, se observaron reducciones de ingresos en los pacientes con insuficiencia cardiaca de nivel 1, que fueron del 33,9 por ciento y del 25,8 por ciento en los pacientes con EPOC de nivel 2. En cuanto a los ingresos específicos por ambas patologías, se registró una tendencia a la reducción, pero esta no fue significativa. También observamos una tendencia al aumento de ingresos en el nivel 2 en los diagnosticados de insuficiencia cardiaca.
¿Y respecto a la calidad de vida?
Se ha medido, como variable clave, la calidad de vida relacionada con la salud a través del test 5D EuroQol en el 49,9 por ciento de los casos para observar la efectividad del programa.
¿Cuál cree que es la principal conclusión tras ver estos resultados?
Creo que esta experiencia ha ayudado a hacer más visibles a las personas que sufren estas enfermedades, a caracterizarlas, a ser conscientes de las necesidades asistenciales y a aumentar la implicación de las enfermeras en el seguimiento.
¿Cómo está cambiando el rol de la enfermería, cómo es su integración en estos equipos multidisciplinares?
El valor de la multidisciplinariedad es la aportación de conocimiento que cada uno de los profesionales hace para conseguir una mejor atención de la persona, siempre teniendo en cuenta su opinión. La enfermera, desde su ámbito competencial, aporta el conocimiento global de la persona en cuanto a necesidades y respuestas a su situación de salud, dos puntos clave para poder planificar su atención. Así, la enfermera juega un papel muy importante en la atención a los pacientes crónicos, participa en su diagnóstico y seguimiento, y se encarga de su educación sanitaria. pero no olvidemos la gran aportación de las enfermeras en la atención a la población sana, en la atención a las personas con procesos agudos de baja complejidad, en la atención comunitaria o domiciliaria.