La entrevista clínica es la principal herramienta para conocer el riesgo suicida

Según datos del INE, de 2021, el suicidio constituye la primera causa de muerte externa no natural en España, por encima de los accidentes de tráfico. En el año 2020, aproximadamente un 25 por ciento de todos los fallecimientos por causas externas se relacionaron con el suici­dio. En cuanto al trastorno depresivo se refiere, en el año 2020, alrededor del 5,32 por ciento de personas habían recibido en nuestro país un diagnóstico de depresión por parte de un profesional sanitario. La conducta suicida se ha asociado y relacionado con la presencia de trastornos mentales, entre los que destacan principal­mente la depresión y el consumo de alcohol. Existe una estrecha relación entre depresión y conducta suicida. De hecho, el trastorno depresivo mayor es el trastorno mental que está asociado con una mayor frecuencia a la conducta suicida, aumentando el riesgo de suicidio 21 ve­ces con respecto a la población general.

Factores a considerar

Dichas cifras están muy condicionadas por las circunstancias sociales. Por ejemplo, en relación con la pandemia o las cuestiones socioeconómicas actuales, es cierto que los trastornos mentales han salido más a la luz, pero sin los adecuados recursos para poder gestionarlos. Esto hace que, en muchas ocasiones, lo que se ha conseguido es aumentar el riesgo del paso a la acción, más que paliar o proteger a dicho grupo. Es importante destacar que en la conducta suicida existe una vulnerabilidad biológica de base: una disfunción neuroquímica del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y del sistema serotoninérgico sobre la que pueden actuar determinados estresantes ambientales.

Estimación del riesgo

La estimación del riesgo es un proceso complejo debido a la propia naturaleza del comportamiento suicida, así como a las dificultades que se presentan en su investigación. Los dos síntomas más asociados al riesgo suicida son la anhedonia y la desesperanza. La entrevista clínica es la herramienta principal para obtener una impresión clínica sobre el riesgo suicida presente en un determinado momento, tal y como recomiendan las guías clínicas, que indican que los instrumentos de screening no disponen de suficiente potencia estadística predictiva. El objetivo de la entrevista clínica es detectar los factores de riesgo suicida, a la vez que se contrastan con los factores protectores que estén operando en el momento de la valoración.

Nivel de riesgo

El conocimiento claro y su identificación suponen un punto fundamental en relación con la determinación del nivel de riesgo, recalcando que algunos tienen un peso más específico que otros y que su combinación aumenta el riesgo de forma considerable. Existen diferentes situaciones en las que es imprescindible realizar una valoración del riesgo de suicidio. Principalmente, en caso de crisis tras un acontecimiento vital estresante, donde se necesita una evaluación inicial de un paciente con trastorno mental, ante la falta de mejoría o empeoramiento progresivo a pesar de tratamiento psicofarmacológico y/o psicológico, o inicio de enfermedad física con limitaciones importantes para la vida del paciente.

Educación

Es fundamental la educación en las poblaciones de menor edad en relación tanto a la identificación de emociones, como a trabajar unas adecuadas herramientas de gestión en este sentido: fomentar la autoestima y determinados valores grupales sobre el individualismo que actualmente está vigente en este grupo poblacional. En la adolescencia sería clave que se pudiera buscar un espacio para la Salud Mental, ya que mucha sintomatología nace en estas edades, sin que se cierren adecuadamente los daños emocionales que puedan producir de cara a un futuro. Una vez detectado el riesgo suicida hay que considerar que cualquier intervención debe estar basada en los principios psicoterapéuticos de empatía, colaboración y honestidad. Es decir, el profesional sanitario no se posiciona como guardián de la integridad física del paciente, sino como un profesional preocupado por su sufrimiento, que quiere que el paciente continúe viviendo, pero entiende sus dificultades y respeta el punto de vista del paciente y sus decisiones, ofreciéndole su ayuda para mejorar la situación y superar las crisis. El profesional sanitario debe recordar que, en la mayoría de los casos, existirá una ambivalencia entre la vida y la muerte que hay que explorar para conocer y poder intervenir en los factores que la determinan.

Manejo de la sintomatología

Además de intentar minimizar la sintomatología con tratamiento farmacológico, deberán ponerse en marcha recursos apropiados y que el paciente esté dispuesto a aceptar, según sus circunstancias. La prevención del suicidio es una tarea compleja que requiere de una colaboración multidisciplinar entre varios sectores de la sociedad: sanidad, educación, trabajo social, empleo, justicia, fuerzas del orden, política y medios de comunicación. Es importante la educación dirigida a los medios de comunicación y redes sociales para conseguir una difusión responsable de la información sobre el suicidio, realizando un seguimiento activo de las noticias publicadas para evitar el fenómeno del suicidio imitativo. Se recomienda, además, trabajar contra el estigma relacionado con la enfermedad y el suicidio, así como fomentar la formación de los profesionales implicados. Hay que destacar, igualmente, el fomento y desarrollo en la población de adolescentes de aptitudes so­cioemocionales para la vida y la detección temprana, evaluación, tratamiento y seguimiento de las per­sonas que presenten pensamientos y conducta suicida.

Seguimiento

Una vez que se ha detectado riesgo suicida en un paciente depresivo que acude a consulta, hay que hacer un balance del grado de posibilidad de suicidio (leve, moderado, grave), según los factores de riesgo, la gravedad clínica de la depresión y factores protectores. Cuando sea leve, se opta por un seguimiento más estrecho del paciente, contando con otros profesionales del equipo -como Enfermería-, y se valora la posibilidad de realizar cambios de tratamiento farmacológico y psicoterapéuticos. En los casos en que sea moderado, además de lo anterior, si el paciente lo permite, se solicita el apoyo de familiares o convivientes, para evitar dejar solo al paciente, que administren la medicación, retiren armas del domicilio si las hubiera. Si se carece de apoyo socio-familiar, se puede plantear el ingreso psiquiátrico. Ya en los casos graves se opta por el ingreso psiquiátrico, sobre todo si no se puede llevar a cabo un seguimiento ambulatorio continuado. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Psiquiatría Ashkan Espandian Nojavan Pana, del Hospital del Bierzo, León; Armand Llauradó Ros, del Centre Salut Mental Adults Sant Andreu, Barcelona; Miguel Mª Blasco Mas, de la Unidad de Salud Mental Teruel Ensanche; María de las Nieves García Recio, de la Policlínica Granada; Samuel Romero Sánchez, del Hospital Universitario de Torrejón de Ardoz, Madrid; Mª Teresa González Salvador, del Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid; María Olga Sanz Granado, del Hospital Divino Valles, Burgos; Yolanda Morant Luján, de la Unidad de Salud Mental Adultos de Paterna del Departamento de Salud Arnau de Vilanova-Lliria, Valencia, y José Ángel Alcalá Partera, de la Unidad de Salud Mental Comunitaria Córdoba Sur del Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.