Entrevista al gerente del Servicio Andaluz de Salud y a la secretaria autonómica de la Agencia Valenciana de Salud

José Luis Gutiérrez

¿Qué destacaría de su trayectoria profesional?

Mi compromiso con el sistema sanitario público y añadiría de Andalucía, porque es donde he tenido todo mi desarrollo profesional. Aquí me formé como médico y donde siempre he trabajado. También me gustaría destacar mi identificación plena con el sistema sanitario público de Andalucía, que es un sistema universal, gratuito, público, orientado a la calidad y que tiene una visión integral de lo que es la salud de los ciudadanos.

¿Qué le llevó a asumir responsabilidades de gestión de servicios sanitarios?

En 1983 terminé mi periodo de residencia y luego he trabajado como especialista en Andalucía, aunque por aquel entonces no existía el SAS, sino la RASSA. Soy un producto entre comillas del sistema sanitario público andaluz (SSPA), y asumí el cargo de gerente del SAS influido por varios de mis maestros, como la actual consejera, María Jesús Montero, con la que conviví cuando trabajábamos juntos en el Hospital Virgen del Rocío; o José Luis Rocha (secretario general de Calidad e Innovación), que fue mi director médico durante años y que me impregnó de una forma de ver la profesión. Había ido evolucionando como facultativo especialista, jefe de sección de Cirugía de base de cráneo, luego jefe de servicio de Cirugía Maxilofacial, director de la unidad de gestión,... poco a poco iba asumiendo responsabilidades profesionales progresivas hasta que hubo un momento, así como la caída de San Pablo del caballo, en la que se produce una reconversión. Me vi plenamente atraído por la posibilidad de contribuir a que el SAS fuera más matricial, descentralizado y estructurado en base al conocimiento de los profesionales. Además, me vi muy atraído a que el SAS se fundamentara más en la corresponsabilidad de los ciudadanos y de los propios profesionales.

En su opinión, ¿cuáles son los principales retos a los que se enfrentan los servicios de salud actualmente?

Hay dos retos fundamentales en el sistema andaluz. El principal es seguir fortaleciendo su legitimación ante los ciudadanos, intensificando nuestra orientación a la excelencia junto a la capacidad de humanizar más todas nuestras actividades, algo que se consigue con modelos organizativos distintos a los tradicionales. El segundo reto es el de la viabilidad económica, un término que me gusta más que sostenibilidad. Estamos en unos cambios impresionantes de los grandes paradigmas sociales y económicos y tenemos que ser capaces de consolidar el modelo del SSPA en este entorno económico hostil. Para ello, tendremos que hacer 'más con menos' en algunas circunstancias o muchas.

¿Cuáles son los retos para la Atención Primaria que, según su opinión, son los más importantes?

La Atención Primaria en Andalucía tiene los mismos retos que en España, pero la diferencia es que aquí hay un desarrollo y una red de Atención Primaria reconocida internacionalmente. Todo se basa en intensificar nuestra capacidad de dar continuidad asistencial y, por tanto, ser capaces eliminar los saltos entre los niveles de asistencia. Más del 80 por ciento de los problemas de salud de los andaluces se resuelven en la Atención Primaria, por lo que se entiende ese concepto. De otro lado, hay que seguir incrementando la capacidad de resolución de nuestros profesionales y dar cabida a nuevos roles profesionales que asuman nuevas competencias, singularmente en enfermería; consolidar la desburocratización de la práctica asistencial; y profundizar en la participación ciudadana efectiva en los centros de Atención Primaria.

En el ámbito hospitalario hay una tradición de profesionalización de los directivos. ¿Cree que para Atención Primaria también sería conveniente la profesionalización de sus directivos?

Estoy totalmente de acuerdo con que los profesionales sanitarios se incorporen a las tareas directivas durante periodos determinados de su vida profesional, como por ejemplo, me ha ocurrido a mí.

En su opinión, ¿qué aspectos competenciales son más importantes para los directivos de Atención Primaria?

El esencial en este momento es el liderazgo participativo. Los directivos tienen que ser líderes porque generen empatía, capacidad de diálogo, y crean entornos de participación, además de tener la capacidad de resolución de conflictos. Eso define el perfil de directivo.

¿Qué piensa de la posibilidad de desarrollar una carrera profesional para los directivos?

Cuando los profesionales sanitarios realizan actividades directivas, éstas deben permanecer dentro de su carrera profesional.

¿Cuál cree que puede ser la mejor estrategia para favorecer la continuidad asistencial entre el hospital y la Atención Primaria del territorio?

Hay dos grandes paquetes de medidas. Una es la tradicional, en el que la organización tiene más experiencia, y otra es la innovadora. Entre las tradicionales se sitúan el establecimiento de acuerdos interniveles entre los órganos de dirección de los hospitales y de los distritos de Atención Primaria; el desarrollo de los contratos programas en los distritos, donde se colocan objetivos que tienden a favorecer la calidad asistencial; y la eliminación de las barreras administrativas, para lo que en Andalucía hay configuradas diez áreas sanitarias integrales que incluye el área de Atención Primaria y el hospital de referencia.  En cuanto a las medidas más innovadoras por las que estamos apostando, se encuentran las unidades de gestión clínica intercentros, para lo que los profesionales se organizan y se estructuran en equipos multidisciplinares para determinadas especialidades. También se está trabajando en acuerdos entre unidades de gestión clínicas muy potentes. Por último, se plantea que los profesionales de un área concreta tengan de todos los niveles asistenciales un mismo objetivo compartido que se referencia en un resultado en salud de la población. Cuando nos medimos el objetivo por población es indispensable la coordinación.

¿Qué experiencia de innovación desarrollada en su ámbito destacaría?

La primera experiencia es un nuevo modelo organizativo, que es una seña de identidad de Andalucía. Gracias a las empresas públicas hospitalarias del SAS, se exploró la posibilidad de configurar equipos que no tuvieran una estructura clásica basada en una especialidad médica. De ahí surgió la Unidad de Gestión Clínica, donde el objetivo básico es la gestión por objetivos. Con ella, se dota de singular protagonismo a los profesionales que viene acompañado de una descentralización del SAS y un modelo más en red. Como segunda experiencia está la implicación del sistema con la investigación biomédica que no está ligada a laboratorios de experimentación básica sino que día a día se visualiza en términos prácticos, como la posibilidad de que un niño haya sido concebido y técnicamente tratado para el aislamiento de genes que permiten células madre para que el hermano enfermo pueda ser sanado, o que se haya hecho un trasplante de cara en Andalucía. La tercera experiencia, en estos tiempos en los que es tan importante la sostenibilidad económica, Andalucía ha desarrollado una estructura logística basada en la concentración de compras y en plataformas de ámbito provincial que obtiene permanentemente premios y con la que se prueba que se puede hacer más con menos.

¿Cuáles cree que son las principales reformas que deberían plantearse en los hospitales y la Atención Primaria para adaptarse las nuevas realidades y demandas?

Hay sistemas regionales de salud que han tenido que hacer grandes reformas estructurales para poder acomodarse a los nuevos tiempos y la situación económica. En Andalucía, el cambio había sido previo y, aunque la crisis provoca una dificultad de tránsito, la hoja de ruta ya está establecida. El modelo andaluz es muy eficiente, de los más eficientes del Estado español y el mundo occidental. Nosotros, con una asignación económica por ciudadano, conseguimos unos resultados en salud que tenemos reconocimiento en todos los niveles. Y no creo que necesite afrontar reformas, ya que tiene cimientos firmes. Eso no quiere decir que, en un momento, tenga que apostar por áreas de eficiencia y detectar bolsas de deficiencia.

¿Cree que el gasto per cápita público en salud en nuestro país es el adecuado?

Un gerente de un sistema de salud siempre te va a decir que el gasto no es el adecuado. Es obvio. La renta por ciudadano que podamos invertir es necesario incrementarla. La consejera incluso ha planteado que es necesario subir un punto del PIB, pero somos conscientes de las dificultades y se gestiona en función de la disponibilidad económica.

Manuela García Reboll

¿Tuvo alguna duda cuando le propusieron asumir la responsabilidad de un cargo público tan importante para la gestión sanitaria en la Comunidad Valenciana?

Me gustan los retos, la superación personal; me motivan para seguir trabajando de manera responsable. Si soy sincera, jamás pensé abandonar mi profesión hasta que alguien creyó en mi personalidad y filosofía de trabajo para asumir la dirección del que entonces era mi hospital. Así que me dije ante un nuevo reto, ¿por qué no? Siempre había pensado que la Sanidad tal y como yo la conocía era mejorable, así que decidí ejercerla desde otra perspectiva e intentar corregir sus debilidades. Lo que más me costó fue aprender a decir 'no' a los compañeros; esa y otras habilidades enriquecieron también mi vida personal.

¿Cuáles cree que son los principales retos a los que se enfrentan hoy en día los servicios de salud?

Sin ninguna duda, hay un reto que destaca sobre los demás: la sostenibilidad. Por paradójico que parezca, en estos momentos me preocupa mucho más poder mantener nuestra Sanidad que, por ejemplo, las demoras asistenciales o la calidad, probablemente porque la calidad está en manos de nuestros profesionales, en los que confío plenamente, por eso la doy por garantizada y me centro en que el sistema sea sostenible. Esa es mi prioridad.

¿Y cómo garantizar esta sostenibilidad?

Quiero subrayar el esfuerzo que supuso para los profesionales el Decreto 1/2012, en el que se aplicó una reducción del 50 por ciento del importe de la carrera profesional en nuestros facultativos y desarrollo profesional en el personal no sanitario. Reconozco que fue una medida tan impopular como necesaria. Como es público, la Conselleria de Sanitat ha elaborado un documento llamado 'Capavant', en el que planteamos once medidas que pretenden ahorrar 440 millones de euros. Entre esas once medidas están desde las tasas por la repetición de tarjeta sanitaria, pasando por la reducción del precio de los menús, la aplicación del decreto de dispensación de farmacia en los centros socios-sanitarios, etc. Una de nuestras prioridades es disminuir el coste farmacéutico/habitante/año mediante un uso más racional del medicamento, hasta alcanzar como mínimo la media nacional. Lo que pretendemos es que el profesional no sólo perciba productividad por consecución de objetivos o por su actividad extra, sino también por el ahorro que consiga. Si un profesional puede bajar el gasto por habitante/año en 10 euros, que es la cantidad que tenemos por encima de la media del país, estará generando un ahorro importante para el conjunto del sistema. Como será mérito suyo, es lógico hacerle partícipe de ese ahorro. Esta medida aún no está implantada, no tanto por dificultades en su aplicabilidad sino por cuestiones de normativa y legislación. Tendremos que determinar el porcentaje que percibiría cada profesional por la consecución de ese ahorro y transmitir que el médico se beneficiará de ese esfuerzo. Ahora mismo estamos en fase de negociación con los sindicatos, pero espero que pueda aplicarse cuanto antes. En mi opinión, creo que en España se prescriben demasiadas recetas. Es necesario bajar este número, si no, continuaremos inflando las farmacias de los domicilios. Por tanto, hay que ser más eficiente en la prescripción.

En el ámbito hospitalario hay una tradición de profesionalización de los directivos. ¿Cree que para Atención Primaria también sería conveniente esta profesionalización?

Lamentablemente no se ha conseguido la profesionalización de los directivos en el ámbito sanitario en ninguna comunidad autónoma. Creo que la gestión debería ser una especialidad más, elegida voluntariamente, con retribuciones más acordes a su responsabilidad y un importante componente variable por consecución de objetivos. Es más, probablemente debería comenzar por ser una asignatura universitaria.

En su opinión, ¿qué aspectos competenciales son más importantes para los directivos de Atención Primaria?

Estoy convencida de que la mezcla de un buen profesional de la Medicina, respetado en su ámbito, junto a una buena formación en gestión y la suficiente mano izquierda para liderar a sus compañeros hasta en las decisiones más difíciles, es la combinación perfecta para dirigir no sólo la Atención Primaria, sino también un departamento de salud al completo. En la actualidad, gran parte de nuestros gerentes de departamento son especialistas en Medicina de Familia, y lo hacen estupendamente.

¿Cuál cree que puede ser la mejor estrategia para favorecer la continuidad asistencial entre el hospital y la Atención Primaria del territorio?

Sin duda alguna, la comunicación. He vivido suficientes experiencias enriquecedoras en las que el proceso asistencial ha mejorado mucho al ser tratado en conjunto por un equipo compuesto por profesionales de Atención Primaria y Hospitalaria con objetivos en común, protocolos consensuados entre ellos y con una comunicación estrecha que ha beneficiado al paciente en muchos aspectos. Ese, y no otro, es el motivo del éxito de los médicos llamados 'de enlace': la comunicación a nivel personal y profesional. Por tanto, todas las estrategias que mejoren la relación entre profesionales, redunda en beneficio de los pacientes.

¿Cuáles cree que son las principales reformas que deberían plantearse en los hospitales y la Atención Primaria para adaptarse a las nuevas realidades y demandas?

Me permito insistir en la gestión del cambio de los profesionales respecto a los sistemas de información. Es fundamental. Pero, además, creo igualmente relevante la atención al paciente crónico.  En esta comunidad entendemos que la telemedicina va a jugar un papel clave en la enfermedad crónica, pasando de la actitud reactiva a la proactiva, del paternalismo excesivo a la educación en la enfermedad, de la atención al episodio de reagudización a la atención integral del paciente.

¿Qué experiencia de innovación desarrollada en su ámbito destacaría?

Los sistemas de información en la Comunitat Valenciana son de los más avanzados que hay en el territorio nacional. Quiero destacar el esfuerzo que hacen los profesionales cada día por utilizar estos sistemas, que hacen posible compartir la historia clínica de los pacientes. Con su actitud se facilita la integración entre ambos ámbitos asistenciales. La Comunitat Valenciana está a la vanguardia nacional de la receta e historia clínica electrónica. Nuestra base de datos del Sistema de Información Poblacional es robusta y el conjunto de los sistemas de información nos permite adaptarnos con agilidad a la nueva normativa de sostenibilidad, como el RDL 16/2012, entre otras.

¿Qué opina del desarrollo del e-paciente y las consecuencias que puede tener la tele-asistencia?

En mi opinión, las nuevas tecnologías cumplen tres objetivos básicos: disminuir las descompensaciones en los pacientes crónicos, reducir el gasto hospitalario y educar al paciente en su propia salud.  La tele-asistencia va a desarrollarse mucho en los próximos años, y para ello, es indispensable la formación continuada de nuestros médicos. Estamos ante la aparición de nuevas formas de comunicación médico-paciente. Está claro que el tiempo que dedicará un médico a atender las consultas por Internet tendrá que aligerarse de su agenda, así podrá dar un buen servicio para contestar on-line a los pacientes o a su buzón de sugerencias. Sin embargo, considero que no se debe perder el contacto directo con el paciente. Un médico necesita la exploración directa del ciudadano, la intuición al ver sus gestos, su experiencia en el trato directo. Un médico experto, con una exploración, es más eficiente que una consulta on- line. En la Comunitat Valenciana tenemos un proyecto piloto, que ya está en marcha en el Departamento de Elche y en el de Sagunto, donde hubo iniciativas pioneras con respecto a la atención a pacientes crónicos. El mayor coste de un enfermo crónico está en el ingreso hospitalario. Con la telemedicina podemos saber qué pacientes están en riesgo de descompensación y dotarlos de las herramientas tecnológicas precisas para llevar un seguimiento preventivo. Este proyecto piloto se ha desarrollado con la colaboración de Telefónica y permite seleccionar a los pacientes que corren más riesgos para dotarlos de dispositivos que permiten atajar su posible descompensación, como una báscula, un pulsioxímetro, un esfigmomanómetro o un detector de glucemia que envía los datos telemáticamente a la historia clínica del paciente. De esta forma, el médico o enfermera puede observar si un enfermo, por una serie de alertas, se está descompensando y ponerse en contacto inmediato con él para comentarle lo que le está sucediendo. Esto ahorra el gasto de la hospitalización y, sobre todo, educa al paciente en su propia salud. Eso sí, al otro lado tiene que haber alguien proactivo. En conclusión, creo importantísimo e inevitable adecuarse a los nuevos tiempos para seguir mejorando nuestra Sanidad.