La preocupación por el crecimiento del gasto sanitario en los países de la OCDE no es un fenómeno nuevo, ya que ha sido recurrente desde los años setenta. De hecho, es esta preocupación uno de los aspectos que sirvieron de motor al desarrollo de la propia economía de la salud como disciplina. Por otra parte, el crecimiento del gasto sanitario en las últimas décadas es un fenómeno compartido por las principales economías del mundo, especialmente las desarrolladas, aunque también lo han experimentado los países en vías de desarrollo y los países emergentes. Sirva como orientación que el gasto sanitario en porcentaje del PIB en los países de la OCDE representaba el 3,8 por ciento en 1960, mientras que en el año 2010 este porcentaje se ha incrementado hasta el 9,6 por ciento. En casi 50 años, el gasto sanitario casi se ha triplicado.
Las razones para este incremento son muy diversas y van desde la continua aparición de tecnologías más costosas, hasta una mayor preferencia por la asistencia sanitaria por parte de la población como consecuencia del incremento en el nivel de vida. Igualmente unos precios más altos del sector sanitario respecto a la media hacen que el porcentaje del gasto sanitario sobre el Producto Interior Bruto se incremente de forma paulatina. No obstante, parece que en la actualidad y en los países industrializados es la prestación real media por persona lo que explica en gran medida el alza del gasto sanitario. La población utiliza de forma más intensa los servicios de salud y éstos a su vez incorporan de forma creciente nuevas tecnologías más costosas. Es decir, prestamos más asistencia sanitaria cada vez más cara a los pacientes, siendo ésta más intensa, tanto en tiempo, procesos crónicos respecto a los agudos, como en cantidad, mayor duración de los tratamientos y mayor número de pruebas.
Sin embargo desde una perspectiva histórica, el aumento de la cobertura y las variaciones demográficas han explicado en gran medida el aumento del gasto sanitario. Una vez alcanzada la universalidad de los sistemas nacionales de salud, los dos aspectos básicos por los que la demografía influye en el gasto sanitario son las variaciones en la población y los cambios en su composición. El aumento o disminución de la población en un territorio se traduce en un cambio en la utilización de los servicios públicos, especialmente en la educación y la Sanidad. España ha experimentado en los últimos años un aumento considerable de la inmigración que se ha traducido en un aumento de la población y en un repunte de la tasa de fecundidad. Así, del año 2002 al año 2008 el saldo migratorio neto acumulado ha ascendido a 4.290.699 personas, pasando la tasa de fecundidad del 1,27 al 1,39. Este aumento poblacional ha presionado al alza el gasto sanitario en dicho periodo de tiempo tal como han señalado diversos informes. El otro aspecto importante en el que los aspectos demográficos influyen en el gasto sanitario es la composición de la población. Resulta un hecho comúnmente aceptado que el gasto de las personas mayores es más elevado que el de las personas jóvenes. Este hecho se ha constatado en multitud de países, independientemente del sistema sanitario del que dispongan. Así en España el gasto sanitario de las personas mayores de 65 años es 2,7 superior al gasto medio. Por ello, si se incrementase el peso de las personas mayores, al ser su consumo más intensivo, el gasto sanitario tendría que crecer, lo que podría generar tensiones que hiciesen insostenible financieramente el sistema sanitario público.
Ahora bien, hay que matizar este argumento, ya que el gasto sanitario está compuesto por dos componentes: el coste de la mortalidad y el de la morbilidad. Diversos trabajos han demostrado que es la proximidad a la muerte y no la edad del individuo lo que explica las diferencias individuales del gasto sanitario. Por lo que, si la muerte se produce 5 o 10 años después el efecto sobre el gasto no estará ligado a la morbilidad adicional de esos años, sino a la mortalidad, con lo que el envejecimiento sólo supondría diferir el gasto hasta el momento de la muerte.
Así, a partir de los datos para España de la última Encuesta Europea de Salud, se aprecia cómo el grupo de más edad (desde los 65 años y, a partir de esta edad, habitualmente de forma creciente) consume recursos sanitarios en mayor medida que el conjunto de la población. Esto se observa en la frecuentación a las consultas de Atención Primaria y de enfermería. Las personas mayores concentran buena parte de la atención sanitaria a domicilio (especialmente en el grupo de mayores de 75 años), siendo usuarios en mayor medida que el conjunto de la población de los recursos de la Sanidad pública. De la misma forma, el uso de recursos hospitalarios también es mayor en la población de más edad (el número de altas hospitalarias por 100.000 habitantes crece de forma muy significativa con la edad), teniendo además mayor intensidad en el uso de este tipo de recursos, como muestran los indicadores de estancia media, superiores para los grupos de población de más de 65 años a los del conjunto de la población y con tendencia creciente en relación con la edad.
En cuanto al acceso a la atención también se aprecian diferencias importantes. En los mayores de 65 años el ingreso hospitalario se produce a través del servicio de urgencias en mayor medida que para el conjunto de la población. Sin embargo, la utilización de dichos servicios de urgencias no parece ser mayor con la edad, de manera que, a diferencia de lo que sucede habitualmente, los mayores de 65 años no parecen utilizar el servicio de urgencia en mayor medida que la población en general. Por ello, el mayor porcentaje de ingresos realizados por esta vía es debido a sus morbilidades, que se traducen en una probabilidad de ingreso mayor cuando acuden a urgencias, sin que exista un uso de los servicios de urgencias más intensivo que el de la población general.
Por el contrario, las personas mayores son el grupo etario a los que se les practica mayor número de pruebas no urgentes y además con mayor frecuencia, especialmente en el caso de pruebas sencillas (análisis) o de seguimiento y control de enfermedades (tomas de tensión arterial o control del colesterol).
Por último, los mayores de 65 años son consumidores de medicamentos en mayor proporción que el conjunto de la sociedad (el 91,6 por ciento ha consumido medicamentos en las dos últimas semanas), aunque para este grupo poblacional el grado de automedicación (medicamentos consumidos sin receta) es inferior a la media.
A pesar de estos consumos relativos más altos en las personas mayores, los aspectos demográficos sólo explican una parte muy reducida del incremento del gasto sanitario público. Ni el aumento de la población, ni el envejecimiento de la misma son aspectos determinantes en el sostenido incremento del gasto sanitario público. De hecho, los fenómenos demográficos, a diferencia de lo que sucede con las pensiones, sólo explicarían una parte reducida del incremento del gasto sanitario público.
En resumen, en España, al igual que en el resto de los países de la OCDE, la presión del gasto sanitario es importante, siendo los motivos de este continuo deslizamiento al alza diversos y recurrentes: la aparición de tecnologías más costosas, un mayor consumo de servicios de asistencia sanitaria, unos aumentos de precios del sector sanitario superiores a la media de sectores y mejoras en la prestación real media por persona. De hecho diversos trabajos realizados en España estiman que el envejecimiento puede explicar entre el 0,2 por ciento y el 1 por ciento del crecimiento anual del gasto sanitario, siendo su valor medio para el conjunto nacional del 0,60 por ciento, un porcentaje inferior al que se puede asociar al afecto cobertura que contribuye en promedio el 0,80 por ciento.
Por tanto, y al igual que pone de manifiesto la literatura reciente, el envejecimiento por sí sólo no parece ser un factor que amenace seriamente la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios públicos, al margen de aspectos concretos, como el elevado gasto en el periodo inmediatamente anterior al fallecimiento de personas muy mayores, que conviene conocer y analizar mejor. Parece existir prácticamente unanimidad en todos los trabajos en señalar que son la prestación real media por persona y los cambios tecnológicos los catalizadores del crecimiento del gasto sanitario público. Del mismo modo, también parece existir un amplio consenso sobre la preocupación que a medio y largo plazo supone la sostenibilidad de los actuales sistemas sanitarios públicos, tal como los conocemos en la actualidad.
En este sentido, hay que señalar que cualquier mirada hacia el futuro se encuentra hoy vinculada al concepto de sostenibilidad. En este contexto, cuando hablamos de sostenibilidad en el ámbito de los sistemas públicos de salud, estamos haciéndonos una pregunta que se podría individualizar y trasladar a cualquier paciente o familiar del mismo: ¿cuánto estoy dispuesto a pagar por mi salud o mi calidad de vida o la de alguien de mi familia? Obviamente, resulta extremadamente difícil ponerle un tope económico a la respuesta, ya sea en porcentaje o en valor absoluto. No hay ningún indicio de que las expectativas de salud de la sociedad, el desarrollo de nuevas tecnologías sanitarias o el nivel de exigencia de los ciudadanos en las prestaciones vayan a disminuir en el futuro. Todos los individuos quieren más vida y más salud; hay que entender que el coste de este legítimo anhelo probablemente va a seguir creciendo en los próximos años.
A priori, no hay razones económicas ni de ninguna otra índole por las cuales los países no deban dedicar una mayor proporción de recursos a la atención sanitaria. El aumento de la participación pública puede justificarse si la demanda sigue creciendo y también si la inversión en innovación y tecnología sanitaria es más que compensada por una mayor calidad y unos mejores resultados en salud. A pesar ello, la solución no puede limitarse a incrementar el gasto en salud, por lo que siempre será preciso tomar y asumir decisiones difíciles en cuanto a las prioridades. La gestión y el control del gasto sanitario van a seguir siendo una parte crítica de las políticas para garantizar la viabilidad de las finanzas públicas, atendiendo al tiempo las demandas de bienestar de los ciudadanos, motivo por el que la evaluación económica de tecnologías sanitarias está llamada a ser una herramienta en cuanto a la priorización de necesidades.
Otro aspecto estrechamente ligado a la sostenibilidad de los sistemas sanitarios es la mejora de la calidad de vida a través de cambios en los hábitos y estilos de vida de los ciudadanos. Aunque ya se ha aludido a ello al referenciar las medidas de salud pública y preventiva, su impacto sobre los costes sanitarios es tan importante como la necesidad de que otras instancias sociales e institucionales, además de las sanitarias, participen en la lucha efectiva contra los hábitos nocivos para la salud, como el consumo de tabaco o la obesidad, ya que su repercusión en el ahorro de gastos sanitarios, además de la mejora de la salud colectiva, sería considerable.
Uno de los efectos colaterales del envejecimiento más beneficioso para el sistema sanitario es que una cierta exacerbación de su impacto sobre el gasto social y sanitario está propiciando la reflexión, el análisis y el debate sobre otras cuestiones que se encuentran poco o nada relacionadas con el envejecimiento de nuestra población y más con nuestros modos o estilos de vida y con la capacidad de los sistemas sanitarios para gestionar sus recursos e implicación en mejoras de su eficiencia.
En suma, el envejecimiento no parece tanto una amenaza para los sistemas sanitarios, como una oportunidad para resolver problemas de la gestión de la asistencia sanitaria que, a su vez, enraízan con otros de carácter político, organizativo, corporativo, institucional o económico, vinculados a la toma de decisiones y a los propios objetivos de salud del sistema sanitario. El objetivo de sostenibilidad en el ámbito de las políticas de gasto sanitario plantea desde luego cuestiones relacionadas con la solidaridad intergeneracional y cuyo origen es exógeno al sistema sanitario, especialmente el envejecimiento de la población, pero también la tasa de natalidad, la edad de jubilación, la tasa de actividad, el nivel de renta o el de formación, factores todos que van a influir en la demanda de asistencia sanitaria ahora y en las siguientes tres décadas y cuyos efectos deben ser previstos y sus soluciones provistas debidamente y con diligencia.