La prevención del riesgo cardiovascular con modificación del estilo de vida es la medida más coste eficientes que hay, tal y como explica el Dr. Antonio Botana López, coordinador del Grupo de Trabajo de Lípidos y Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Por eso, es necesario una mayor educación sanitaria y nutricional.
¿Cuál es la patología cardiometabólica que más ven en las consultas de Endocrinología?
La derivada de la diabetes. En las consultas de Endocrinología, la patología metabólica más prevalente es la diabetes, seguida de la hipercolesterolemia. En nuestras consultas atendemos muchas de las complicaciones en la esfera cardiometabólica y cardiorrenal que conlleva la diabetes.
¿Suelen ser pacientes con obesidad?
Sí, la gran mayoría tienen obesidad, que es uno de los factores de riesgo más importante para el desarrollo de diabetes tipo 2. Es raro que una persona con diabetes tipo 2 no tenga obesidad. Cuando la persona diagnosticada de diabetes no es obesa, generalmente nos ponemos en alerta porque hay que confirmar que realmente se trata de diabetes tipo 2 y no es otro tipo.
¿Cuál es el perfil del paciente con diabetes tipo 2?
En la consulta vemos lo que los médicos de Atención Primaria consideran que tienen que derivar. La diabetes tipo 2 es una enfermedad prevalente en todos los estratos poblacionales. Además, se ha visto que la prevalencia de obesidad en los distintos estudios epidemiológicos se correlaciona con un nivel socioeconómico más bajo. Con lo cual, es lógico pensar que cuanto más bajo sea el nivel socioeconómico y sociocultural mayor será la prevalencia de diabetes.
¿Cuál es su prevalencia?
En España se calcula, por el estudio
Diabet.es, una prevalencia aproximada en personas mayores de 18 años del 13 por ciento. En un análisis por estratos de población, se observa que cuanto mayor es la edad más prevalente es la diabetes, de tal forma que en personas de 60 podemos tener una prevalencia de hasta del 30 por ciento. Sabemos que la mitad de la diabetes está sin diagnosticar. Puede ser que en los extractos socioeconómicos más bajos sea aún más difícil el diagnóstico, porque son personas que no van al médico.
¿Por qué la obesidad es más frecuente en este grupo poblacional?
No está muy claro. El grado de educación necesario para comer bien y tener una buena educación nutricional. Está claro que es mayor cuanto mayor es el nivel sociocultural, donde se tienen mejores patrones nutricionales correctos. Al mismo tiempo, el coste por caloría es mayor cuanto más saludable es la comida. Lo ideal es aumentar el porcentaje de fruta, verdura, hortalizas, pescados, carnes blancas. Las calorías que aportan estos alimentos proporcionalmente salen más caras que la comida rápida o bollería. Aunque no sea de forma consciente, las personas con menos poder adquisitivo se decantan por alimentos más baratos.
Los diabéticos, ¿son conscientes del riesgo cardiovascular que tienen?
Frecuentemente no. En ese sentido, los médicos pecamos de no ser lo suficientemente incisivos sobre la importancia de ser obeso o ser diabético. La patología cardiovascular en el diabético es la principal causa de mortalidad. Sin embargo, el paciente diabético no tiene esa noción. Una persona que ha tenido un infarto o una angina de pecho está mentalizada del riesgo que tiene, pero una persona con diabetes tipo 2, que probablemente tiene un riesgo similar, no es consciente ni tiene esa sensación de riesgo.
¿Qué pueden hacer para mejorar esta situación?
Es una labor que tenemos que hacer los médicos de insistir que las personas con diabetes tipo 2 tienen un alto riesgo, sobre todo si tienen otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión y colesterol elevado. Porque esa patología cardiovascular se puede prevenir.
¿Es importante la modificación en el estilo de vida para el manejo de estos factores?
Es fundamental.
¿Qué grado de implementación hay?
En España la relación entre la Medicina hospitalaria y extrahospitalaria es buena, pero difícil, porque no hay vías de comunicación fácil; no porque exista una mala comunicación. El acceso de la Primaria a la Medicina hospitalaria es complejo, porque no hay unos mecanismos fáciles de conexión. La implementación de estas medidas es responsabilidad de los médicos de Primaria y de los endocrinólogos para intentar que los pacientes modifiquen su estilo de vida. No obstante, el grado de consecución es muy variable y depende de varios factores.
¿De cuáles?
Vamos a conseguir más cambios en una persona que está bien informada y que conoce bien los problemas que en los grupos poblacionales en los que el acceso a la información y a la Sanidad es más complicado. Es una labor de todos: de los médicos, de las autoridades sanitarias, de los medios de comunicación… las campañas de promoción de la salud inciden no solo en las enfermedades cardiometabólicas, sino también en otras como el cáncer.
¿Qué grado de adherencia hay de los programas de salud?
La adherencia varía en función de la capacidad que tengan los médicos de conectar con sus pacientes. De la capacidad que tengan los pacientes de poder recibir esos planes. La experiencia indica que las personas que reciben una buena información, una buena estrategia de prevención que sean capaces de llevar a cabo, lo van a hacer. Hay que ser realistas en la implantación de estos programas.
¿Hay mayor adherencia al tratamiento farmacológico que a los cambios en el estilo de vida?
Sí.
¿Con un correcto estilo de vida se puede reducir el riesgo?
La prevención con modificación del estilo de vida es la medida más coste eficiente que hay. Si a una persona le dices que tiene que intentar evitar la sal de la dieta, reducir la ingesta de grasas y caminar media hora todos los días puede que no lo siga, pero si se tiene que tomar una pastilla va a optar por esta. Por eso, es tan importante la educación sanitaria. Tomar la pastilla es fácil, pero generalmente no es suficiente. Sin duda, sería más coste eficaz que la población tuviera una educación en salud para que pudiera tener los hábitos higiénico-dietéticos adecuados.
¿Cómo repercute la falta de adherencia en los objetivos terapéuticos marcados?
Cuanto mejor sea la adherencia, se conseguirán mejores resultados. En diabetes tipo 2 es fácil de ver. Si un paciente con exceso de peso consigue reducirlo se ve el resultado en el grado de control metabólico, a través de la hemoglobina glicosilada. Cuando adelgazan uno o dos kilos se traduce en mejores parámetros, incluido el colesterol y los triglicéridos.
¿Cómo son los objetivos de control en España?
Cuando los pacientes comprueban que mejoran su situación metabólica a través de la reducción del peso se motivan más. España no es un país que tenga los objetivos de control malos. Se ha publicado un análisis de qué grado de control de todos los factores de riesgo cardiovascular tienen las personas con diabetes en Europa y nosotros somos lo que tenemos mayor porcentaje de pacientes con factores de riesgo cardiovascular controlados. Esto es un mérito de la Atención Primaria española, aunque queda mucho por hacer.
¿Cómo se establece la prevención primaria?
La prevención primaria consiste en evitar que aparezcan eventos cardiometabólicos en personas que no han tenido ninguno. El problema es que establecer el diagnóstico de algo que no ha pasado es complicado y obtener la motivación para hacer cambios en el estilo de vida, también es difícil. Además, no hay tanta evidencia como en prevención secundaria a la hora de establecer protocolos. Sabemos en una persona con diabetes tipo 2 y una angina de pecho cuál es el objetivo de control de colesterol. Las guías establecen que tiene que estar por debajo de 55. Si no es de alto riesgo puede ser suficiente bajar a 70. Eso es prevención secundaria. En primaria no está tan bien establecido. En qué momento hay que hacerlo y en qué objetivo. La prevención primaria es más complicada porque no tenemos la información suficiente para establecer objetivos y a partir de qué momento.
Y, ¿en secundaria?
Aunque se discute mucho sobre las diferentes formas de cálculo de riesgo, más o menos cada especialista en su ámbito sabe cuáles son los objetivos de control de la presión arterial, colesterol, glucemia. Hay mucha más información recogida sobre prevención secundaria y es más fácil recurrir a una guía de práctica clínica.
¿Hay más adherencia en prevención secundaria que en primaria?
Sí, porque la persona que ha tenido el evento ha tenido el susto y está más mentalizada.
¿Durante cuánto tiempo se mantiene la adherencia?
Según van avanzando en el tiempo se van relajando. Cuando se les pasa el susto y cuando se espacian las revisiones se van relajando y va aflojando la adherencia, sobre todo a los hábitos higiénico-dietéticos, las pastillas siguen tomándolas.
¿Los programas de prevención se llevan a cabo con otras especialidades?
Depende del área sanitaria, de la comunidad autónoma. Lo ideal sería una coordinación perfecta entre Atención Primaria y Hospitalaria, pero esto no sucede con la debida frecuencia. Hay zonas que sí, pero otras no.
¿Qué papel tiene enfermería en la prevención?
Fundamental. La enfermería es clave para la educación sanitaria. La educación diabetológica es imprescindible en el tratamiento de la diabetes y en el manejo y consecución de objetivos. Sin las enfermeras la mayor parte de los programas de educación no sería factibles.
¿Cómo ha cambiado el manejo del paciente con diabetes y síndrome metabólico en los últimos 5 años?
El tratamiento ha cambiado en que básicamente hoy en día se tiende a ser más agresivo en los objetivos de control. Disponemos de fármacos para la diabetes que han demostrado una reducción de la morbimortalidad cardiovascular. Antes habíamos conseguido reducir las complicaciones microvasculares, como la retinopatía diabética, la nefropatía diabética, mejorando el control glucémico, pero la evidencia de reducción del riesgo cardiovascular era poca y no contundente. Se sabe que a largo plazo el control glucémico reduce los problemas cardiovasculares. Los agonistas de receptor LGP1 y los inhibidores de SGLT2 han demostrado la reducción de la morbimortalidad de forma evidente.
¿Se están viendo patologías cardiometabólicas en pacientes más jóvenes?
Hoy en día los pediatras detectan problemas de este tipo en niños y adolescentes que hace años no se veían.
¿Cómo se puede reducir esta tendencia?
Con educación sanitaria, con educación nutricional. Las autoridades sanitarias deben fomentar estrategias que impulsen buenos hábitos desde la infancia, con planes de formación a los padres. También es clave fomentar la actividad física de los niños que cada vez hacen menos.
¿Están viendo alguna secuela cardiometabólica en pacientes con COVID-19?
Todavía no nos ha dado tiempo a valorarlo. Sí que probablemente por lo que se publica en las revistas y por la enfermedad que es sí que pueden quedar secuelas. En un porcentaje pequeño pueden ser cardiacas, neurológicas o de trombosis. La COVID-19 es una patología que nos está dando muchos disgustos. También hay casos de diabetes producidas por el coronavirus. Parece ser que puede actuar en algunos pacientes directamente en la célula beta pancreática y producir una diabetes tipo 1 (son series pequeñas y casos aislados). Además, hay que tener en cuenta que la propia diabetes es un factor de riesgo de gravedad en el caso de infección por coronavirus y que la CODIVD-19 produce una descompensación de la diabetes.
