Es necesario un abordaje global del anciano con diabetes 2 para manejar las hipoglucemias

La hipoglucemia es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus. Se define bioquímicamente por un valor de glucemia umbral determinado, que en la mayoría de los estudios es de 70 mg/dl (3.9 mmol/L). Sin embargo, las personas con diabetes pueden presentar síntomas de hipoglucemia por encima de ese umbral determinado o presentarlos por debajo de esos niveles. En pacientes con diabetes, la hipoglucemia se define por la presencia de valores plasmáticos bajos de glucemia con o sin síntomas que exponen a los pacientes a un daño. Este valor es más alto que el valor que se utiliza para diagnosticar la hipoglucemia en personas sin diabetes, proponiéndose 63 mg/dl para evitar los casos de hipoglucemias asintomática. Entre los síntomas característicos en población anciana, hay que resaltar que prácticamente cualquier síntoma neurológico puede aparecer en ancianos con hipoglucemia, tanto neurogénicos, entre los que están los adrenérgicos, como el temblor, las palpitaciones y la ansiedad; colinérgicos, sudoración, hambre y hormigueos, como neuroglucopénicos, confusión y torpeza, astenia o comportamiento alterado, convulsiones, mareo o coma, y los neurológicos, como falta de atención, coordinación pobre, diplopía, visión borrosa, alteraciones del habla y focalidad motora y  sensitiva. A pesar de que el tratamiento de la diabetes en el paciente anciano representa un importante problema de salud pública, resulta sorprendente la poca atención que ha recibido el tratamiento de la diabetes en esta población y la escasez de ensayos clínicos específicos en ancianos, especialmente en pluripatológicos o con deterioro funcional. A la hora de tomar decisiones terapéuticas, se debe tener en cuenta la gran heterogenecidad de la población anciana con un espectro muy diferente de situación funcional y cognitiva, de comorbilidad de apoyo de su entorno y de esperanza de vida. Los pacientes ancianos con diabetes son especialmente vulnerables a la hipoglucemia, pero el riesgo de hipoglucemia no se distribuye de forma homogénea en la población anciana, siendo mayor en los pacientes muy ancianos (>80 años), en aquellos con deterioro funcional, en los que tienen elevada comorbilidad, con institucionalización permanente o pacientes con deterioro. Síntomas de hipoglucemia Y es que el envejecimiento se asocia con una disminución de la intensidad y modificación de síntomas propios de la hipoglucemia. Cuando el paciente ha tenido un episodio de hipoglucemia tiene mayor riesgo de reincidir en poco tiempo por falta de respuesta de los mecanismos fisiológicos compensadores. Y es que el cerebro es altamente dependiente del aporte sanguíneo de glucosa, produciéndose daños neuronales irrecuperables que aumentan con cada episodio de hipoglucemia. Entre las consecuencias más graves de las hipoglucemias los especialistas destacan la mayor incidencia de ictus, deterioro cognitivo, de síndromes coronarios agudos, caídas y fracturas de cadera. Con respecto a la relación hipoglucemia-mortalidad, en el estudio ACCORD la hipoglucemia grave se asoció a mayor mortalidad, tanto en el brazo intensivo como en el de control estándar, siendo el riesgo aparentemente mayor en este último grupo.  Por tanto, todavía hay controversia en este aspecto. A su vez, en relación a las caídas está demostrado que las hipoglucemias, incluso las moderadas, predisponen a las caídas y en una de cada 100 existirá una fractura, siendo la de cadera la más temida por su pronóstico no sólo vital si no funcional. Causa de consultas A la hora de consultar, los ancianos con hipoglucemias lo suelen hacer por mareos y caídas sobre todo nocturnas con las consecuencias que esto conlleva, traumatismos craneoencefálicos, heridas inciso-contusas, en muchas ocasiones todo complicado por la toma de anticoagulantes que no es infrecuentes en los pacientes ancianos, y en mayor medida fracturas. Así, en el manejo del diabético anciano se debe tener como objetivos básicos del tratamiento mejorar la calidad de vida, preservar la seguridad del paciente y evitar los efectos adversos del tratamiento antidiabético. Por lo tanto, hay que realizar una valoración global del anciano desde una perspectiva biopsicosocial y abordar integralmente los factores de riesgo vascular, planteando unos objetivos personalizados de control glucémico. En ancianos frágiles o con corta expectativa de vida puede ser razonable mantener un objetivo de HbA1c de 7,6-8,5%. Además estos objetivos deben consensuarse con el paciente y sus cuidadores. Dada la mayor predisposición de los ancianos a las hipoglucemias y sus graves consecuencias en esta población, deberían priorizarse las terapias antidiabéticas que minimicen el riesgo de episodios hipoglucémicos. Existe una relación bidireccional entre hipoglucemia y demencia. Por un lado, el riesgo de hipoglucemia grave es mayor en pacientes con demencia y, además, los pacientes con hipoglucemias graves de repetición tienen más riesgo de desarrollar una demencia. La diabetes se asocia a un incremento significativo del riesgo de deterioro cognitivo y de demencia. La evaluación de la función cognitiva es útil para detectar formas iniciales de demencia, permitiendo optimizar el control de los factores de riesgo vascular, realizar un diagnóstico y tratamiento precoz, iniciar un plan sociosanitario precoz. La hipoglucemia grave que requiere hospitalización se asocia a un incremento del riesgo de demencia y a una progresión de la demencia. Las hipoglucemias moderadas leves aumentan el riesgo de caídas y de fracturas en estos pacientes dando lugar a hospitalización y deterioro funcional que empeora la situación cognitiva de la población anciana. Por otro lado, el deterioro cognitivo se asocia a una peor adherencia al tratamiento, un incremento del riesgo de hipoglucemias, y dificulta la capacidad de resolución de las mismas por parte del paciente. Escalones terapéuticos Por eso, es fundamental en los pacientes ancianos realizar modificaciones en el estilo de vida, una correcta alimentación y ejercicio. En este grupo poblacional, la metformina es el fármaco de elección en monoterapia. Hay que retirarla si FG<30 m/min, ajustar dosis entre 30-45 m/min si el paciente está con oxigenoterapia. Como alternativa se pueden utilizar iDPP4 o secretagogos. Si no se alcanzan objetivos, hay que pasar a la doble terapia con metformina + iDPP4. Si no se obtienen los objetivos marcado se pasa a triple terapia o asociar insulina, ya que la sitagliptina y linagliptina tienen datos de seguridad limitados en pacientes mayores de 75 años, por lo que se recomienda precaución en esta población. Se debe evitar en ancianos glibenclamida por riesgo de hipoglucemia protongada. Los estudios también recomiendan evitar pioglitazona en caso de insuficiencia cardiaca, y además está contraindicada en pacientes con cáncer de vejiga. No se recomienda su uso en pacientes con historia de fracturas. En este contexto hay que recordar que se deben evitar los análogos de GLP-1 si FG < 30 ml/min, al igual que la exenatida semanal y liraglutida con FG 30-50 m/min. Los inhibidores del SGLT-2 (dapagliflozina, canagliflozina, empaglifozina) producen depleción de volumen, lo que se a mareos, hipotensión y caídas. Este riesgo es mayor en ancianos, en insuficiencia renal y en tratamientos concomitantes con diuréticos. Están contraindicados si FG < 60 ml/min. Dapagliflozina no se recomienda en mayores de 75 años. Sin embargo, tienen poco riesgo de hipoglucemias por lo que se necesitan más estudios en esta población. Los especialistas insisten en realizar un abordaje integral del paciente anciano con diabetes realizando un control global de los factores de riesgo cardiovascular. De hecho, el control de tabaquismo, la HTA y la dislipemia en el anciano proporciona mayor reducción de la morbimortalidad que el propio control glucémico. El tratamiento antihipertensivo produce beneficios incluso en ancianos de edad muy avanzada. Igualmente, existen evidencias sólidas de los beneficios de la terapia con estatinas y antiagregantes en prevención secundaria, mientras que en prevención primaria su uso es más controvertido y debería individualizarse. Detectar síntomas También es clave la educación diabetológica para el paciente y su cuidador, sobre todo en cuestiones relativas a la dieta, que debe ser variada, con alimentos frescos, adecuada al ejercicio y a la movilidad del paciente. Es fundamental que los pacientes y sus familiares sean entrenados en el reconocimiento de los síntomas de hipoglucemia y en la administración correcta y la adecuada de los tratamientos, así como en la correcta cumplimentación del tratamiento. Por último, el ejercicio físico es uno de los pilares del tratamiento de la diabetes, también en los ancianos. Se debe combinar ejercicio aeróbico con ejercicio de resistencia, siendo suficiente con dos sesiones semanales. El ejercicio de resistencia es una alternativa a los pacientes con problemas de movilidad, puede realizarse en el domicilio sin necesidad de aparatos sofisticados y tiene un coste bajo. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Susana Duce Tello y los endocrinólogos Alejandra Duran Rodríguez Hervada, Natalia Pérez Ferre, Myriam Partida Muñoz y Celestino Rodríguez Jiménez, del Hospital 12 de Octubre; los médicos de Atención Primaria José Mª Ferrer García-Borras-Ogasa, Enrique Pereda Arregui y Antonino Román Martínez, del Centro de Salud Almendrales; Pilar Gil Díaz, Arancha Montilla Bernabé, Paola Tovar García, Julia Calleja Cuadrado y Carmen Cruz Muñoz, de Madrid, y Mª Carmen Martín Romero, Eva Mª Gordo Romero y Carina Álvarez de Monrego, del Centro de Salud Joaquín Rodrigo.