La embolia pulmonar consiste en la obstrucción de una o varias ramas de los vasos arteriales pulmonares por un elemento que se origina en otra parte del sistema vascular, la mayoría de las veces un trombo venoso profundo.
La afección es común y representa un número sustancial de muertes por enfermedades cardiovasculares, superadas solo por ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.
Dado que la presentación clínica de la embolia pulmonar es a menudo inespecífica, las guías clínicas contemporáneas recomiendan que en los pacientes cuyos síntomas no pueden atribuirse a otra causa, la estratificación en grupos de prevalencia esperada se realice utilizando reglas de decisión clínica, como la puntuación de Wells o la puntuación de Ginebra revisada.
La prevalencia de embolia pulmonar (EP) en pacientes remitidos a diagnóstico por imagen está disminuyendo, lo que indica la necesidad de mejorar la selección de pacientes. El objetivo de este estudio controlado aleatorizado multicéntrico abierto (estudio PRIME) y que ahora se publica en la revista
The Lancet, fue evaluar la reducción de la derivación a diagnóstico por imagen mediante la integración de un protocolo ecográfico a medida y describir la tasa de fracaso asociada y los eventos adversos en pacientes con sospecha de EP.
Diseño del estudio
En un
ensayo multicéntrico aleatorizado abierto que abarcó del 18 de junio de 2021 al 1 de febrero de 2023, investigadores no ciegos asignaron al azar al azar a pacientes adultos con sospecha de EP y 1) una puntuación de Wells de 0 a 6 y un dímero D ajustado por edad elevado o 2) una puntuación de Wells >6 a imágenes diagnósticas directas (controles) o ecografía pulmonar, cardíaca y venosa profunda focalizada. La ecografía podría: 1) descartar la EP si no hay signos de EP y baja sospecha clínica o un diagnóstico alternativo, 2) confirmar la EP en caso de trombo venoso visible, ≥2 infartos subpleurales, McConnell o signo D, o 3) remitir a la imagen diagnóstica si no se cumplía ninguna de las categorías o si un paciente con EP confirmada por ecografía requería ingreso. El objetivo primario fue la proporción de pacientes remitidos a diagnóstico por imágenes.
Resultados del ensayo
Se reclutaron un total de 150 pacientes, de los cuales 73 fueron aleatorizados a ecografía. De los 77 controles remitidos a diagnóstico por imagen, 26 pacientes tenían EP confirmada. En el grupo de ecografía, 40 pacientes fueron remitidos a diagnóstico por imagen, de los cuales 20 tenían EP, lo que redujo la derivación para diagnóstico por imagen en un 45,2% (IC 95%: 34,3-56,6, p < 0,0001). Otros tres EP fueron diagnosticados por la presencia de TVP. Durante el seguimiento de 3 meses, el número de pacientes que no recibieron anticoagulación pero que fueron diagnosticados de EP fue de dos (4%; IC del 95%: 1,1-13,5) y ninguno (0%; IC del 95%: 0,0-7,0) en el grupo de ecografía y control, respectivamente.
Medición del dímero D
En los últimos años
se han realizado varios intentos de mejorar la selección de pacientes con sospecha de embolia pulmonar para la obtención de imágenes diagnósticas. Ejemplos notables son los estudios ADJUST-PE y PEGeD, que demostraron que los niveles de corte del dímero D ajustables en función de la edad o la probabilidad previa a la prueba reducen la derivación a imágenes diagnósticas al tiempo que mantienen tasas de fracaso aceptables.
En casos de probabilidad baja o intermedia,
una medición posterior del dímero D dentro del rango de referencia normal permite descartar la sospecha de embolia pulmonar. Sin embargo, mientras que la mayoría de los ensayos actuales tienen sensibilidades de aproximadamente el 95%, la interpretación del dímero D está limitada por la baja especificidad.
Conclusiones
Si bien el protocolo de ultrasonido propuesto reduce la derivación a imágenes diagnósticas, la tasa de fracaso real aún no se ha determinado antes de la implementación clínica. La integración de un protocolo multiorgánico a medida en pacientes con sospecha de embolia pulmonar reduce la derivación a diagnóstico por imagen.
Los autores del estudio concluyen que la ecografía redujo sustancialmente la derivación a diagnóstico por imagen en la sospecha de EP. Aunque con una tasa de fracaso excesiva.
Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda (Sociedad Europea de Cardiología)
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Video TVP y Embolia Pulmonar
