¿Cómo y por qué surge el modelo actual de información?
En realidad surge cuando los equipos Atención Primaria del ICS completan su informatización, con historia clínica en todas sus consultas, alrededor de 2005. La División de Atención Primaria que había entonces aquí, en este centro corporativo, pensó que sería bueno intentar ver si podíamos extraer información de la historia clínica. Surgió entonces cómo hacerlo y dársela a los profesionales, para que les fuera útil en su trabajo. Desde el principio se trabajaron las bases de datos que generan la historia clínica, de manera anónima, y se trató de generar información.
¿Qué información se escogió?
En un primer momento optamos por cosas que estaban haciendo otros. Por ejemplo, en Tarragona llevaban un tiempo extrayendo información de indicadores clínicos, que llamaban el Estándar de Calidad 17, porque constaba de 17 indicadores con los que siempre ha contado la Atención Primaria, como el control metabólico del paciente diabético, control de la tensión, etc. Posteriormente establecimos un proceso de participación, que es lo más importante, en el cual expertos profesionales asistenciales 'que no trabajan aquí' sugirieron indicadores e información que era útil y que estaba basada en la evidencia para que hiciéramos indicadores sobre ello. Este proceso no fue muy largo, pero fue intenso. Y, en 2007, nos permitió tener disponible un conjunto de indicadores, que es lo que llamamos el Estándar de Calidad Asistencial.
¿En qué consiste este Estándar?
Estamos hablando de aproximadamente unos 60 indicadores para un equipo de Atención Primaria. Para un médico de familia o una enfermera consta de unos 22. Hacemos muchas cosas, pero estamos especialmente orgullosos porque proporcionamos a los profesionales una herramienta que les ayuda en la gestión de su consulta. Además de los números, que es lo de menos, lo importante es que desde el primer momento podían identificar a través de la historia clínica los pacientes en los que la actuación es mejorable.
¿Por ejemplo?
Un paciente que haya tenido un infarto y que, por lo que sea, nadie le ha puesto una antiagregación. Y esta herramienta ha permitido al profesional, durante estos ocho años, revisar al paciente y, si las condiciones lo requieren, poner un antiagregante o intentar mejorar el control de la glucemia. Nosotros somos sólo una piedrecita, la labor fundamental es de los profesionales. Lo que hemos intentado es darles una información que les ayude a mejorar su práctica. Y creemos que se ha producido en todos estos años.
¿Hasta qué punto es importante que el profesional asuma la herramienta como algo suyo y que se le escuche al desarrollarla?
Es muy importante. En el primer momento se hizo con esta participación que he explicado, pidiendo a los propios profesionales que fueran ellos los que propusieran indicadores. Ahora estamos en una fase de remodelación de esta información, en la que han participado todavía más profesionales, proponiendo más indicadores y revisando más información. Intentamos, a través de correo electrónico, analizar sus propuestas. Además, hace relativamente poco nos reunimos con 60 profesionales, intentando validar los datos. Ellos aportaron además, de viva voz, todas las quejas, mejoras y sugerencias. Y nuestro trabajo consiste adaptarnos bien a ellas.
¿Por qué la herramienta se sigue actualizando?
Sigue evolucionando, aunque la evolución grande va a ser ahora, especialmente la parte concreta de información básica de gestión de los pacientes. Ahora, lo que los profesionales nos piden es que seamos más precisos a la hora de identificar los pacientes, excluyendo los diagnósticos. Y en esto estamos trabajando mucho, con herramientas que ayuden a que la información sea más manejable y estar más cerca de la historia clínica.
La confidencialidad de los pacientes es uno de los aspectos más relevantes en este campo, ¿cómo la garantizan?
Trabajamos'con datos anónimos, no se pueden identificar a los pacientes. El profesional abre esas bases de datos y la propia historia clínica en el entorno seguro que tiene.
Usted ha ejercido como médico de Atención Primaria en el barrio de Llefiá, en Badalona. ¿Cómo ayuda esta experiencia a la hora de desarrollar estas herramientas?
Tengo una obsesión personal por esto. Cuando trabajaba en Llefiá como médico y de director de un equipo ya manejaba las bases de datos y veía su utilidad para los distintos profesionales. Por una parte para la gestión de sus pacientes, pero también es muy interesante para investigación. porque, asimismo, estamos desarrollando el uso de los datos anonimizados para fomentar la investigación en Atención Primaria. Supongo que es un caso similar al de la historia clínica electrónica, porque hoy en día un profesional difícilmente podría trabajar sin ella. Y habrá profesionales que lo vivirán muy bien, como una herramienta de ayuda, y otros que seguramente no. pero, en principio, nuestra intención básica es que hagan mejor su trabajo, si quieren utilizarla. Es una herramienta voluntaria que no 'invade' la historia clínica: tienes que ir a buscar la información.
¿Han valorado los resultados estos años?
Sí, por lo menos en estas situaciones de salud que se prolongan tantos años. y se producen mejorías muy importantes a nivel poblacional de, por ejemplo, el control de la hemoglobina glicosilada en diabetes, que ha aumentado un 15 por ciento respecto al inicio. O la antiagregación en postinfartados o cardiopatías isquémicas, que ha pasado de unos valores de inicio del 80 por ciento y ahora registramos que un 95 de los diagnósticos de este caso tienen una antiagregación. Y, seguramente, el cinco por ciento restante tiene alguna contraindicación. Realmente pensamos que gracias a los profesionales la ayuda parece ser útil.
¿No hay cierto riesgo de cegarse con la tecnología y olvidarse del paciente?
Es una queja habitual de los profesionales del registro en la historia clínica, pero nosotros insistimos que no se registra para estos indicadores, intentamos que sea al revés: que de lo que se registra saquemos información. Al final, la historia clínica electrónica es muy diferente al papel y un profesional registra más en ella que lo que lo hacía en el formato de papel. Además, hay una sensación, para muchos profesionales, de que hay que registrar muchas cosas y de que la historia clínica puede ser una barrera. No se puede negar que hay profesionales que lo piensan pero, en global, la historia clínica electrónica es muy positiva, entre otros motivos por las ventajas que aporta: al final tenemos herramientas que pueden mejorar la salud. De hecho, hemos avanzado un poco. En un principio, el profesional tiene que ir a una aplicación web, entra en la historia y ve los resultados, va un listado para ir paciente por paciente. Hace poco más de un año incorporamos una novedad, que además evaluamos en forma de ensayo clínico, con recordatorios en la historia clínica.
¿En qué consiste?
Cuando el profesional entra en la historia, ve que al paciente le falta alguna de las diez intervenciones más importantes como el control de hemoglobina glicosilada, la antiagregación... en vez de ir al listado. Y pudiera ver estos recordatorios, pudiera quitarlos o no ver ninguna. Y lo evaluamos poniendo la herramienta durante cinco meses a la mitad de los profesionales del ICS y a la mitad no. Y los que dispusieron de ella mejoraron un 20 por ciento los resultados de todos estos indicadores. Personalmente estoy convencido, y hay suficiente evidencia, que las herramientas informáticas de ayuda a la toma de decisiones pueden tener un impacto al final sobre los resultados en salud.
¿Van a realizar algún de estudio económico para cuantificar el ahorro que se consigue?
No, nuestro trabajo es que los pacientes estén mejor controlados. No nos dedicamos a estudios de coste-eficiencia. Son herramientas fundamentalmente clínicas y nuestra labor es evaluar el posible impacto clínico medido en resultados intermedios, porque no sabemos si mueren menos o más los pacientes, ya que esto es complicado. pero sí vemos que hay estudios suficientes que muestran la utilidad de tratar la insuficiencia cardiaca con IECA porque disminuye la mortalidad y el porcentaje de nuestros pacientes con IECA ha subido bastante. Es decir, los resultados intermedios asociados a mejoras de morbilidad, según la bibliografía, mejoran. Sin embargo, es imposible medir el impacto que pueda tener en la mortalidad.
¿La tendencia tanto en otras comunidades autónomas como en Europa es utilizar estas herramientas?
Creo que sí, pero es posible que no estén en un nivel de desarrollo tan avanzado. Personalmente conozco experiencias en el País Vasco que son parecidas y seguramente hay más en otras regiones de España. En nuestra herramienta, cada mes el profesional actualiza sus datos y la información sobre sus pacientes, y un sistema tan global como éste no lo conozco, aunque eso no quiere decir que no lo haya.
¿Y en cuanto a Europa?
Los sistemas europeos tienen modelos de historia clínica bastante diferentes al nuestro, no sólo al de Cataluña sino en general al del resto de España. Son modelos más basados, por decirlo de alguna manera, en la escritura libre. y nosotros, nos hemos acostumbrado a modelos estandarizados, que son más útiles, por ejemplo, para este caso: el laboratorio está en un apartado, los diagnósticos se codifican... cualquier comunidad o sistema español podría hacer lo mismo, no hay ningún impedimento tecnológico para no hacerlo.
¿Existe mucha diferencia de uso entre el médico nativo digital y los más veteranos? ¿Hay resistencias?
No lo hemos estudiado, pero mi percepción es que se adaptan mejor los médicos más jóvenes, porque están más acostumbrados a la tecnología. Sin embargo debe recalcarse el esfuerzo que han hecho los veteranos para adaptarse: todo el mundo usa la historia clínica electrónica y es su única herramienta de trabajo. La utilizan y la utilizan bien, pero tiene más facilidad el que ha nacido en la era Internet. Además seguro que hay diferencias en la forma de utilizarla, es lógico.
Para acabar, quería hablar de SEDAP como foro de intercambio de ideas. ¿Cómo ha enriquecido esta asociación el debate?
Nos ha servido para difundir esta experiencia y para compartirla con otros directivos y con representantes de otras comunidades autónomas. Es un buen foro para divulgar este tipo de experiencias y para que aprendamos unos de otros. Sí se echa en falta que, incluso nosotros trabajando en este sistema, no tenemos mucho contacto con otros sistemas iguales de otras comunidades autónomas, y quizá foros como Sedap podrían servir para realizar actividades específicas que nos pondrían en contacto y que posiblemente nos ayudarían a todos. Sería un buen foro a nivel federal y estatal, compartiendo experiencias. Es un tema de futuro, porque tenemos mucho que compartir, como gestión de los equipos.