La depresión afecta a 350 millones de personas en el mundo, situándose entre las tres primeras causas de discapacidad, la primera en 2030. Los casos de depresión aumentan cada año, sin embargo, a día de hoy sigue tratándose de una enfermedad infradiagnosticada e infratratada. ¿Cuáles son las razones? ¿Quizá la estigmatización que rodea a la depresión influye en el retraso diagnóstico?
V: Sí, en ocasiones el paciente no acepta el diagnóstico de depresión. Unas veces porque no cree tenerla y otras veces porque lo considera como una debilidad de carácter, sobre todo en hombres. Otra de las causas es que realmente la depresión no tiene unos marcadores objetivos y se basa mucho en la entrevista clínica. Igualmente, cuando la depresión se manifiesta fundamentalmente con síntomas físicos, que de hecho son síntomas propios de la depresión, la media de tiempo para realizar el diagnóstico es mucho más larga y no es infrecuente el que el paciente haya hecho antes un peregrinaje por múltiples especialistas
J: Es importante el hecho de que el paciente perciba como físicos parte de los síntomas que forman parte del espectro de la depresión. Algunos son la fatiga, la pérdida de energía, o del apetito, dolor de cabeza, malas digestiones, sensación de inestabilidad o vértigos. También destacar el hecho de cómo el uso coloquial del término depresión ha devaluado la enfermedad, y cómo se utiliza para cualquier cosa. Estamos haciendo un mal uso del término depresión, que es una enfermedad muy concreta, bien conocida, que tiene buen tratamiento, y que lo mejor que podemos hacer es reconocerla y tratarla.
Entre un 40 y un 70 por ciento de los pacientes con depresión es diagnosticado por el médico de Atención Primaria, lo que convierte al primer nivel asistencial en una pieza clave en el abordaje de esta enfermedad. ¿Cómo se detecta a un paciente con depresión? ¿Existen unos criterios diagnósticos claros?
V: Los criterios diagnósticos son claros, marcados por las clasificaciones de los trastornos mentales más utilizadas como son el DSM-5 y la CIE-10. Existen unos criterios mayores y unos menores, pero el hecho de no haber nada objetivo induce a que se tarde más en establecer el diagnóstico. En este sentido, me gustaría destacar el papel fundamental que tiene la Atención Primaria para conseguir el diagnóstico más precoz posible. El médico de familia goza de una posición privilegiada, en tanto en cuanto conoce a ese paciente, y lo trata a lo largo del tiempo, con lo cual ya no sólo cuentas con los síntomas que te transmite el enfermo, sino que ves cambios que se han producido en el modo de ser, en muchas ocasiones en el modo de vestir, en el modo de comportarse, y todo eso nos debe de mantener alerta.
J: Dentro de los síntomas hay dos que son clave. Por un lado el estado de ánimo depresivo, que no es la tristeza reactiva que tenemos ante una pérdida, sino un estado más desproporcionado, más permanente, incluso más somático. El otro es la anhedonia, es decir, la pérdida del placer o el interés por cosas que antes producían placer. Al menos uno de estos dos síntomas debe estar presente según el DSM-5, que es la clasificación que ha aparecido más recientemente, para poder diagnosticar depresión. En total, la clasificación da una lista de nueve síntomas; cinco (o más) de dicho síntomas han debido estar presentes durante el mismo periodo de 2 semanas y por lo menos uno de los síntomas debe ser el estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o placer. Hablamos de insomnio o hipersomnia, pérdida de o ganancia de apetito, dificultad de atención y concentración, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados y pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio. Como se puede ver, síntomas propios de la depresión que suponen una batería bastante amplia.
¿Es común confundir la depresión con alteraciones del estado de ánimo o problemas cotidianos o pasajeros?
V: Sí, a veces confundimos la depresión con problemas o situaciones que se dan en el día a día. A esto se le suma otro factor, y es que en Atención Primaria nos falta tiempo para ver adecuadamente al paciente. Con lo cual estamos cayendo en un bucle que nos lleva a que en unos casos se infra diagnostique y en otros a que se diagnostiquen y traten casos que realmente no son depresión.
J: Lógicamente, los errores por defecto son más graves puesto que el enfermo se queda sin diagnosticar, y como consecuencia sin tratar, lo que puede dar origen a problemas serios. Y en el sentido contrario, hay malestares que forman parte de la vida normal y que sin embargo se van metiendo en este paquete en el que el término depresión se sobre utiliza y acaba siendo el paraguas para problemas laborales, problemas conyugales, problemas personales, que al fin y al cabo nadie puede evitar.
Una vez diagnosticada la depresión, ¿cuáles son los criterios de derivación de estos pacientes de la consulta de Atención Primaria a la de Psiquiatría?
V: La depresión leve y moderada, según la cartera del SNS, son competencia del médico de Atención Primaria. Eso no quiere decir que el médico de Atención Primaria, si se siente competente y formado, no pueda tratar casos más graves, pero en principio los casos para derivar a Psiquiatría serían todos aquellos que denotan más gravedad.
J: Los casos que nos llegan a nosotros por lo general están ya tratados previamente en AP y esto ha cambiado un poco el perfil con el que nos enfrentamos. Lo que nos llegan son casos con complicaciones, que además de la depresión suelen tener otras patologías, psiquiátricas o médicas. También aquellos en los que la evolución no ha sido buena, es decir, o bien no responde al tratamiento, o se ha cronificado, o ya son casos con experiencia anterior de mala respuesta al tratamiento, o episodios recurrentes, y por supuesto, todos aquellos que van a necesitar hospitalización o que plantean riesgo de suicidio, con síntomas psicóticos o de especial gravedad.
En lo que se refiere al tratamiento de la depresión, ¿de qué opciones se dispone a día de hoy?
V: Principalmente son dos, la psicoterapia y la farmacoterapia. A nivel de Primaria fundamentalmente lo que utilizamos es farmacoterapia, porque si bien la psicoterapia tiene su indicación en las depresiones leves, lo cierto es que los recursos de psicoterapia en Primaria son más bien testimoniales. Sería muy importante contar con la colaboración de la familia. Es un aspecto clave en el tratamiento del paciente depresivo, y es un aspecto que, por desgracia, olvidamos muchas veces.
J: Sí, como se ha dicho, la psicoterapia no está disponible en Primaria, y casi en el sistema público, sobre todo considerando una enfermedad tan frecuente como es la depresión. Esto hace que muchas veces la primera línea de tratamiento sea la farmacología, aunque se sabe que las depresiones leves y moderadas responden a la psicoterapia, tanto como a la psicofarmacología. También se sabe que la combinación de ambas es más potente y más eficaz que cualquiera de ellas por separado.
¿Y qué opciones hay dentro de esa farmacoterapia?
V: Aquí estaríamos hablando de los distintos tipos de antidepresivos. La primera línea, sobre todo dentro de los que nos aconsejan en Atención Primaria, son los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina. A partir de ahí, si no hay respuesta dentro del periodo de latencia habitual en estos fármacos sería necesario complementar ese tratamiento con algún fármaco que actúe adicionalmente sobre el sistema noradrenérgico o el dopaminérgico, habitualmente utilizando medicamentos que aúnan los dos mecanismos lo que facilita la adherencia al tratamiento. También se podría añadir algún ansiolítico, siempre durante un periodo de tiempo limitado, casos más complejos son más exclusivos del psiquiatra.
J: Se puede decir que prácticamente entre inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, y los llamados antidepresivos duales, que actúan sobre serotonina y noradrenalina, estamos hablando ya aproximadamente del 80 por ciento de las opciones. Realmente el caballo de batalla del tratamiento farmacológico de la depresión está en que se cumplan las prescripciones. En ese sentido hablamos de tiempo suficiente y dosis suficiente. El tiempo desde que se receta el fármaco hasta que aparece el efecto terapéutico es como media dos semanas, pero a veces puede ser más prolongado, y es difícil sostener la dosis y el tratamiento cuando no se perciben avances inicialmente. Una lucha que se complica cuando se perciben los efectos secundarios del fármaco antes que los positivos. Con lo cual es esencial haber hecho psico-educación y haber informado de estas circunstancias tanto al enfermo como a sus familiares.
En una época en la que se tiende a una Medicina Personalizada, ¿es también la individualización del tratamiento la apuesta en depresión?
V: Indudablemente sí. Dependiendo de las características del paciente tenemos un arsenal terapéutico como para individualizar el tratamiento. No es lo mismo una depresión donde los síntomas fundamentalmente van a ser un decaimiento del estado de ánimo o ansiedad, donde se responde muy bien los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, a aquellos casos de depresión que manifiestan fundamentalmente con síntomas somáticos porque ahí necesitamos la participación además de la noradrenalina. Cuando se presenta este tipo de depresión con síntomas somáticos, es lícito y además hay indicación para empezar ya por un antidepresivo dual.
J: Lo que es recomendable es que cada médico se familiarice con un número determinado de fármacos, ya que esto le va a dar la capacidad de ser más experto y tener más habilidad para su manejo. Teniendo en cuenta que muchos pacientes con depresión tienen recaídas a lo largo de la vida la experiencia en cómo ha respondido a tratamientos antidepresivos previos es muy útil. El último escalón en esto sería la Medicina basada en la farmacogenómica, es decir, poder identificar marcadores, tanto de eficacia como de tolerabilidad, para los distintos fármacos. Ya tenemos en el mercado algún chip que estudia los marcadores genéticos disponibles, por ejemplo, a nivel de metabolización, pero también marcadores específicos de distintos fármacos. Aún es pronto para su uso extendido, pero no cabe duda de que es un camino por el cual podemos obtener mucha orientación.
Un problema habitual de los pacientes con depresión es que un gran porcentaje abandona el tratamiento pasado un tiempo o no lo cumple tal y como se le prescribió. ¿A qué se debe? ¿Qué consecuencias tiene para el paciente?
V: Curiosamente la causa más frecuente de abandono del tratamiento es el sentirse mejor. Lo que hay que explicarle al paciente es que ese tratamiento hay que seguirlo durante el tiempo necesario. Con el tratamiento uno de los objetivos que tenemos que buscar es que la remisión sea lo más precoz posible, pero también que se mantenga en el tiempo. La finalidad es evitar las recaídas y las recurrencias. Las consecuencias de la falta de adherencia son precisamente esas, que recaiga o que recurra el episodio depresivo, con lo cual hay riesgo de evolucionar hacia la cronicidad.
J: Hay una mala prensa en torno al tratamiento psicofarmacológico. Muchos mitos que no son realidad, como por ejemplo que crea dependencia, que no es cierto, otra cosa es que haya que retirarlo mejor gradualmente que bruscamente. A veces personas con buena intención dan consejos erróneos, incluso a veces profesionales sanitarios llevados por su buena fe y ganas de ayudar al paciente. Realmente el enfermo que tiene tendencia a las recaídas necesita estar tomando esa medicación de manera prolongada. Incluso en aquellos casos en los que enfermo ha tenido más de tres recaídas, la recomendación es que siga tomando medicación de forma permanente.
La falta de adherencia terapéutica es, por tanto, uno de los principales retos para el correcto manejo de la depresión. Farmaindustria, por ejemplo, apunta a que la prescripción por marca facilita que el paciente reconozca fácilmente su medicación. ¿Qué aspectos favorecen la adherencia al tratamiento?
V: En cuanto a la adherencia, lo que hay que hacer fundamentalmente es informar al paciente, darle conocimientos sobre cuál es su tratamiento, sobre su patología, y que precisa de ese tratamiento. Adicionalmente, los cambios que sucede en la apariencia de los fármacos, generalmente con el cambio de marca por genéricos, induce a confusión y desconfianza con lo que el paciente tiende a abandonar con más facilidad el tratamiento con las consecuencias que hemos mencionado.
J: Tenemos la experiencia de personas que nos vienen contando que incluso los cambios han sido reiterados, porque de genérico a genérico se modifican las circunstancias del envase. A veces ocurre esto, que el paciente ya tiene una rutina, y al modificársela se puede inducir a errores. En este sentido puede ser un factor añadido para perjudicar el cumplimiento.
¿El médico, tanto el de familia como el psiquiatra, tiene libertad para prescribir el medicamento que considere más adecuado para cada paciente o encuentra dificultades en su día a día?
V: Es un tema que varía mucho entre las distintas Comunidades Autónomas. Desde la perspectiva de la Comunidad Valenciana, nosotros tuvimos en su día una presión para recetar genéricos, pero desde que marcas y genéricos están al mismo precio de referencia, al menos en mi departamento, no tenemos ninguna traba. También es cierto que en una misma CC.AA., entre distintos departamentos, entre distintas áreas, hay distintas directrices. Particularmente creo que se debe respetar la libre prescripción del médico y no se debe prescribir con arreglo a un formato digital. Yo confío en la bioequivalencia de los productos, pero también tengo que fiarme de mis pacientes cuando me dicen que esto no le va igual que aquello, debo respetar lo que me están diciendo.
J: Coincido con eso. A nivel de experiencias personales, la asistencia especializada en Madrid y en el hospital donde trabajo no tenemos problemas en cuanto a la libertad de prescripción. Sin embargo, entre los objetivos que se aplican como un estándar para luego obtener un plus de productividad, llamada variable, normalmente la prescripción y el porcentaje de genéricos es uno de los requisitos. Independientemente que el precio del genérico y de la marca sean idénticos, que es lo que está sucediendo. Yo diría que en Especializada no hay problema en la libertad de prescripción de los médicos, pero quizás si lo hay en cuanto al medicamento que finalmente reciben los pacientes. Ocurre muchas veces que la receta de un determinado producto es cambiada en la farmacia por un genérico. Es un factor muy importante respetar la prescripción que el médico ha hecho en determinado momento, ya que también es su responsabilidad.
¿Esta situación es equitativa en todas las comunidades autónomas o encontramos diferencias?
V: Sí que hay CC.AA. en las que la prescripción de genérico es un indicador, como estábamos hablando, para la obtención de esa productividad variable. Puedes recetar lo que quieras, pero si te priman con un objetivo, eso está condicionando. Porque el objetivo no es sólo tuyo, sino que influye a todo tu equipo.
J: Hay lugares en los que la prescripción sólo se puede hacer por principio activo por lo cual se limita la posibilidad de prescribir una marca, también en términos de prescripción electrónica, todo eso fuerza a llevar la prescripción hacia medicamentos genéricos.
¿Es conocedor el paciente de las diferencias que para su tratamiento puede tener la prescripción de uno u otro medicamento? ¿Un cambio de prescripción entraña riesgos para el paciente?
V: Esta mañana leía una encuesta de unos resultados que se han hecho sobre más de 7.000 pacientes, y lo que me resulta curioso es que todavía el 86 por ciento sigue pensando que el genérico representa un ahorro, cuando actualmente están todos a precio de referencia, es decir, que cuestan lo mismo. Hay una falta de información a este respecto al usuario. Pero lo más curioso es que también hay médicos que creen que representan un ahorro, y yo no veo el ahorro, si el precio de referencia es el mismo. Además, lo que sucede con la apariencia de los fármacos y los cambios es que induce como comentamos a confusiones y desconfianza. Muchas veces el paciente cree, sobre todo en personas mayores, que se les ha cambiado el tratamiento. Tener cada vez un tipo de caja, una pastilla de un color, va generando desconfianza y el paciente abandona con más facilidad el tratamiento. Particularmente me gusta que mis pacientes estén tomando siempre el mismo tipo de pastilla, porque entre otras cosas, también se me ha dado el caso de pacientes que han pensado que les estoy mandado otra cosa y estar duplicando la dosis, con el consiguiente riesgo que eso conlleva.
Otro de los aspectos en los que Farmaindustria aboga por la prescripción por marca es para poder mantener la investigación farmacéutica, ya que las compañías innovadoras destinan gran cantidad de recursos a la I+D de nuevos tratamientos. ¿Qué papel ocupa la innovación en los tratamientos en el avance del manejo de esta enfermedad?
V: Es indudable el papel que juega la innovación en el tratamiento de la depresión. Uno de los aspectos que ha hecho que la AP juegue un papel fundamental en el tratamiento de la depresión está precisamente en esa innovación, en el hecho de que surgieran medicamentos eficaces y bien tolerados. La Atención Primaria antes lo máximo que hacíamos era contemplar los tratamientos que venían de especializada y seguir la evolución del paciente y actualmente juega un papel activo. Sin esa innovación hubiera sido más difícil esa participación de la Primaria.
J: La industria farmacéutica es el instrumento a través del cual podemos conseguir progresos en el tratamiento de la depresión, lo mismo que se han conseguido en las enfermedades infecciosas, y de una manera realmente espectacular. Las necesidades en materia de depresión, pese a todo ello, siguen siendo importantes. Por una parte, el periodo de latencia que tienen todos los fármacos es un problema. Por otro, los efectos secundarios de los fármacos aparecidos recientemente son menores, pero siguen siendo de consideración. Por ejemplo, la disfunción sexual puede parecer un tema menor, pero en un medicamento que a lo mejor hay que tomar de por vida es un inconveniente serio. También hay que buscar mejoras en lo que respecta a alcanzar la total funcionalidad del paciente. Es decir, que el enfermo recupere toda su capacidad para su rol familiar, para su trabajo, para su interacción social, porque muchas veces la recuperación que conseguimos no es completa.
Para estos medicamentos de compañías innovadoras, ¿supone una discriminación que a igualdad de precio se prescriban por defecto los genéricos?
V: Está claro que las empresas de genéricos poco invierten en investigación. Se supone que el periodo de patente es lo que hace que la empresa investigadora tenga una cantidad de tiempo suficiente para recuperar esa inversión. Indudablemente pienso que la empresa que se dedica a investigación, aparte de eso, se dedica a la formación del médico, y creo que son aspectos muy importantes a valorar.
J: Es legítimo y conveniente que desde los sistemas públicos de salud se trate de optimizar el rendimiento y gastar lo mejor posible, pero es difícil de entender el beneficio que supone recetar genéricos en vez de marca, cuando ambas tienen el mismo precio, porque es un argumento que resulta poco comprensible.
La depresión constituye una de las principales causas de baja laboral por incapacidad temporal y permanente en nuestro país. ¿Qué problemas se le plantean al paciente?
V: El paciente con depresión siente una falta de energía lo cual en el terreno laboral hace que se sienta menos competente y eso puede generar sentimientos de culpa. Por otro lado vivimos una época de competitividad, y esa situación no es la que más le favorece en su trabajo, puesto que afecta a la concentración, el paciente no disfruta con lo que está haciendo, y lógicamente sí que influye en la situación laboral.
J: Es una causa de baja laboral muy frecuente, está entre las primeras. Y con la crisis económica se produce un cierto rechazo de estos pacientes para tomar la baja, porque se les pone en la lista en los próximos que van a entrar en el ERE, por lo que hacen un esfuerzo muy grande por seguir en su trabajo. Esto lleva a un problema que no es el absentismo, sino el presentismo, porque están ahí, pero realmente su rendimiento ha disminuido. Todo esto perjudica su autoestima, vuelve a crearles sentimientos de auto reproche, de culpa y cada vez más en el estrés que les provoca esta situación, y que no contribuye para nada a una buena evolución.
¿Qué comorbilidades pueden presentar los pacientes con depresión?
V: En la depresión es frecuente encontrar comorbilidades de todo tipo, tanto de enfermedades, digamos físicas, como psíquicas. Yo ahondaría en las físicas, porque está demostrado que hay una relación entre depresión y diabetes. Los pacientes depresivos tienen más frecuentemente diabetes que los no depresivos. Se sabe que pacientes que hayan tenido una cardiopatía isquémica, al presentar síntomas depresivos, tienen más probabilidades de volver a presentar otra crisis de angina o de infarto. Influye asimismo provocando mayor frecuencia de hipertensión. Como ha dicho el Dr. Saiz, también preocupa la disfunción sexual, bien por la propia depresión, como derivada de los efectos adversos de los mismos tratamientos. La obesidad es otro factor que también influye, porque en ocasiones la depresión quita el apetito, pero en otras lo aumenta, además que de algunos fármacos provocan aumento de peso.
J: Sí, además la comorbilidad empeora la evolución y el pronóstico. En el terreno de lo psiquiátrico la comorbilidad más común es la ansiedad. De hecho, las barreras y delimitaciones entre ansiedad y depresión son muchas veces difíciles de establecer, porque en más de la mitad de las depresiones hay síntomas de ansiedad, y en más de la mitad de los trastornos de ansiedad, como las crisis de pánico o la ansiedad generalizada, se acaba produciendo una depresión secundaria. Pero también hay que tener en cuenta el abuso de alcohol, de drogas o de fármacos. Muchas veces los trastornos de personalidad son otra comorbilidad importante, porque aparecen estas depresiones caracterológicas, en las cuales parece que la propia forma de ser es la que nos está facilitando la aparición de la sintomatología, y entonces la psicoterapia ha de ir dirigida también en este sentido. Hay otros casos, por ejemplo en el Trastorno Obsesivo Compulsivo, en los que también más de la mitad de los pacientes acaba teniendo una depresión añadida. Es decir que hay patologías varias que se mezclan con la depresión y facilitan su curso.
Gran parte de los pacientes que ha sufrido depresión presenta, al menos, una recurrencia a lo largo de su vida, lo que pone de manifiesto que lo síntomas residuales de la depresión son frecuentes.
V: El objetivo del tratamiento de la depresión es que el paciente vuelva a estar funcionalmente y anímicamente igual que estaba antes de que surgiera el episodio depresivo, lo cual es difícil. Pero es importante insistir en eso, que no nos debemos de conformar, y aquí creo que los médicos de Atención Primaria debemos de actuar de este modo, indagar la presencia de esos síntomas residuales, que de hecho son bastante frecuentes, porque nos están dando la señal de que se paciente está en riesgo, y si ese paciente recae, cada vez va a tener más recaídas, y con el periodo de separación entre ellas más corto. Lo cual es una catástrofe para ese paciente.
J: Sí, es así, los síntomas menores, que son los que muchas veces siguen después del tratamiento de una depresión, a lo mejor son más compatibles con la vida normal del enfermo, pero no indican una recuperación completa. Muchas veces son estos síntomas los que van minando la autoestima del sujeto, su seguridad, su confianza, y le va haciendo que se retraiga de actividades. Por eso siempre es un factor a considerar y no nos debe dejar satisfechos.
¿Cuál es el riesgo de recaída? ¿Cómo se abordan estos casos?
V: La frecuencia es de hasta un 60 por ciento. Dependiendo de la gravedad y de los episodios previos que se haya tenido, cada vez el riesgo es mayor. Con 3 episodios se llega a un 80 por cien de riesgo de recaída. En cuanto al modo de actuar, hay que volver al tratamiento que resultó eficaz, en las mismas dosis.
J: Sí, luego hay que tener en cuenta la edad de aparición, que también influye, puesto que cuanto más precoz, más frecuentes son las recaídas. Asimismo, algunos subtipos de depresión, como por ejemplo, la que aparece en el transcurso del trastorno bipolar, tienen más tendencia a las recaídas.
El suicidio se relaciona con una gran variedad de trastornos mentales graves y, en el caso de la depresión, el riesgo es muy superior al del resto de la población. En algunos países europeos existe un plan de reducción de muertes por suicidio. ¿Existe en España un protocolo de este tipo?
J: Muere más gente por suicidio que en accidente de tráfico. Concretamente, la media de muertes por suicidio en España es de 10 al día. Es una cifra verdaderamente importante, y eso que no somos un país en el que la mortalidad por suicido sea elevada, al contrario somos de los más bajos. Respecto a la Alianza Europea contra la depresión, una de sus ramas estaba en Barcelona. Se llevó a cabo un plan de prevención en un barrio que se llama el Eixample, y además se evaluó, con lo cual se pudo ver su eficacia. Creo que debería ser un objetivo en España a nivel nacional lograr un plan contra el suicidio. De hecho, en la Estrategia de Salud Mental del Ministerio de Sanidad, uno de los grupos de trabajo del proceso de evaluación, que se está haciendo en estos meses, está dedicado a este tema, al suicidio y a su prevención. Realmente lo que hay que hacer para prevenir el suicidio es conocer el diagnóstico de la depresión, porque se sabe que mejorando el diagnóstico de la depresión y su tratamiento bajan las cifras de suicidio, y en esto consisten básicamente estos planes.