Los pacientes añosos, mayores de 74 años, son un segmento poblacional poco estudiado en los ensayos clínicos. El estudio PROSPER sí que lo ha hecho, incluyendo mayores de 70 años. En el trabajo se observó que el uso de
pravastatina reducía con respecto a placebo la variable combinada de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal. Sin embargo, ese beneficio no se observó en prevención primaria.
Por su parte, un metaanálisis de varios ensayos clínicos en pacientes de alto riesgo cardiovascular (
Brugts JJ et al. The benefits of statin in people whithout established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis randomised controlled trials. BMJ. 2009 Jun. 30; 338: b2376.), que evaluó el beneficio de las estatinas en función de la edad, demostró que en la población mayor de 65 años su uso no se asociaba con una reducción ni en la mortalidad global, ni en los eventos coronarios o cardiovasculares mayores.
A la hora de tomar una decisión sobre el inicio de tratamiento hipolipemiante
se debe hacer de forma individualizada y tras valorar los riesgos que pueden superar a los beneficios en ese paciente en concreto.
Calidad de vida
La decisión no debe basarse solo en la evidencia, sino que es importante valorar las expectativas y la calidad de vida del paciente y su opinión sobre todo ante un perfil típico con enfermedad crónica y polimedicado. Antes, hay que explicar de manera fácilmente comprensible los beneficios y los riesgos del tratamiento e informar de las posibilidades de que ocurra evento o no.
Los pacientes de edad más avanzada suelen estar polimedicados y, por tanto, el riesgo de interacciones farmacológicas con las estatinas es mayor. Iniciar las estatinas a bajas dosis para monitorizar la aparición de interacción o efectos secundarios y aumentar la dosis de manera progresiva para alcanzar los niveles adecuados de colesterol es fundamental. El inicio de la terapia debe ser progresivo, iniciándolo a dosis bajas y monitorizando la aparición de interacciones o efectos secundarios.
Prevención secundaria
En
pacientes de edad avanzada, las estatinas han demostrado eficacia en la prevención secundaria de acontecimientos cardiovasculares. Existe evidencia científica en este sentido, y siguiendo las recomendaciones de las guías, los pacientes mayores de 74 años se benefician del tratamiento con estatinas, pero siempre hay que realizar un tratamiento individualizado y valorar la eficacia del tratamiento y sus beneficios frente a al riesgo y los efectos adversos.
En las Guías de prevención cardiovascular de la ESC y de la EAS se recomienda en pacientes mayores con enfermedad cardiovascular establecida el uso de estatinas a dosis moderadas, pero con los mismos objetivos terapéuticos que en los pacientes jóvenes.
Para despejar algunas dudas, están en marcha un ensayo clínico (STAREE) en pacientes mayores que se completará en diciembre de 2022.
Comorbilidades
En prevención secundaria los objetivos de reducción del LDL son más agresivos y se deben seguir para reducir el riesgo y mejorar el pronóstico de los pacientes, independiente de la edad. Estaría indicada la utilización de estatinas como medida de prevención secundaria, pues ha mostrado ser beneficiosas en la prevención de nuevos eventos, independientemente de la edad. Hay que tener en cuenta, a la hora de prescribirlas, la comorbilidad asociada, esperanza y calidad de vida, así como las posibles interacciones medicamentosas y posibles efectos secundarios.
El
paciente mayor de 75 años es más fácil que presente reacciones adversas a la medicación, a las estatinas o a cualquier tratamiento hipolipemiante. En estos casos, deben buscar alternativas terapéuticas para conseguir el equilibrio entre conseguir los objetivos de reducción de LDL y reducir los efectos adversos producidos por la medicación.
Suspender el tratamiento
En cuanto a la suspensión, hay que recordar que no se debe suspender a menos que el médico y el paciente acuerden que no hay beneficio clínico o que los riesgos son mayores que los beneficios potenciales.
Hay que considerar detener el tratamiento en pacientes con deterioro físico grave, deterioro cognitivo o corta esperanza de vida, ya que la reducción del riesgo cardiovascular o la mortalidad no sería relevante.
En pacientes con efectos adversos, miositis, rabdomiólisis o fallo hepático grave, y con signos y síntomas compatibles con efectos debidos a estatinas, como mialgia, aumento de transaminasas moderado-grave, deterioro cognitivo o fatiga, es recomendable suspender el tratamiento.
En pacientes sin enfermedad cardiovascular previa que necesiten tratamiento con fármacos que interaccionan con estatinas, ya que se incrementa el riesgo de toxicidad, también se puede valorar la posibilidad de parar el tratamiento.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Raquel Fernandez Puente, del Centro de Salud Teatinos, Mª Antonia Ortea Hernandez, del Centro de Salud Otero, Maria Purificación Norniella Sanchez, del Centro de Salud. Vallobín, todos en Oviedo; Jaime Aboal Viñas, David Antonio Minchola Guardia y Marco Antonio Paz Bermejo, de Girona, y Alejandra de Miguel Gordillo, María Ángeles Diaz-Entresotos Cortes, Patricia Ramírez Ramos, Gerardo Antón Martin, Carlos A. Názara Otero, Andrés J. Santiago Souto, Francisco Javier Gómez San Migue y Alberto Pérez Freijomil.
