Estatinas y ezetimiba, necesarios para disminuir el C-LDL

Las estatinas son los fármacos más utilizados para la disminución del C-LDL, uno de los principales responsables de la formación de la placa de ateroma y, por tanto, uno de los factores de riesgo cardiovascular más destacados. Lo primero que se debe hacer a la hora de emplear una estatina es evaluar el riesgo cardiovascular total del paciente. Para ello, se emplean las tablas que miden dicho riesgo, como son la SCORE o la de FRAMINGHAM, que ya tienen en cuenta otros factores, como la edad, sexo, tabaquismo, HTA, obesidad, y otras enfermedades, de la que la diabetes es la más representativa. A partir de los niveles de colesterol del paciente y de su riesgo cardiovascular, se identifica el objetivo de C-LDL para cada paciente, se calcula el porcentaje de reducción necesario para alcanzar dicho objetivo y en función de la reducción necesaria, se opta por la estatina adecuada. En el arsenal terapéutico actual hay siete estatinas comercializadas en España: lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina. Cada estatina dispone de una potencia hipocolesterolemiante y unas características farmacocinéticas propias, de manera que las hay más potentes, como es el caso de la atorvastatina y de la rosuvastatina, o con menos efectos secundarios, como son la pitavastatina o la pravastatina. En función de las necesidades de cada paciente, se elige la pauta terapéutica con una determinada estatina. Independientemente del tratamiento elegido, también se debe implicar al paciente en la importancia del control de su riesgo cardiovascular, modificando su estilo de vida. Otras opciones Hay que insistir en que las estatinas son los fármacos más usados en el tratamiento del C-LDL, pero no son los únicos. Además, puede ocurrir que ante un paciente con RCV elevado o muy elevado, no se pueda lograr el objetivo de C-LDL fijado aún con las estatinas más hipolipemiantes y a las dosis más elevadas. También hay que barajar la posibilidad de que, en los pacientes intolerantes a estatinas o intolerantes a dosis elevadas de estatinas, no se pueda llegar al objetivo de C-LDL fijado para un paciente. Por estos motivos, existe un número de pacientes que no consiguen alcanzar su objetivo terapéutico de C-LDL, y en estos casos se puede hacer uso de otro fármaco hipolipemiante distinto a las estatinas, como es la ezetimiba. Hay disponibles otros grupos terapéuticos, como la niacina, las resinas o los fibratos, pero en general, suelen presentar elevados efectos secundarios y actualmente están en desuso. La ezetimiba está indicada como adyuvante a la dieta en pacientes con hipercolesterolemia que no están controlados con una estatina o en monoterapia si la estatina es inadecuada o no se tolera. Mecanismo de acción Tanto las estatinas como la ezetimiba reducen los niveles de colesterol en sangre, aunque cada uno de ellos lo hace por un mecanismo de acción diferente. Las estatinas son sustancias que inhiben la enzima hidroximetil glutamil CoA reductasa o HMG-COA reductasa, cuya función en el organismo es regular la velocidad de síntesis de colesterol en el hígado y en otros tejidos. La estatina se une a dicha enzima, evitando que la HMG-CoA se convierta a mevalonato, metabolito indispensable en la biosíntesis del colesterol. Así, los efectos de las estatinas, al intervenir en la síntesis del colesterol por la inhibición de la HMG-CoA reductasa, son una reducción del colesterol intracelular, un aumento de la síntesis de receptores LDL y una mayor captación de colesterol por parte del hígado con su consecuente reducción en plasma. También habría que hablar de los llamados efectos pleiotrópicos, que son otros efectos cardiovasculares beneficiosos, sobre todo a nivel de la pared arterial y que explicarían el beneficio no atribuible a la reducción del C-LDL que se ha observado en numerosos estudios. Complementarios Por su parte, la ezetimiba inhibe selectivamente la absorción intestinal del colesterol, pero sin interferir en la absorción de otras moléculas, como ácidos grasos y ácidos biliares, triglicéridos o vitaminas liposolubles. Actúa sobre el transportador de esterol, el NPC1L1, que se encuentra en las microvellosidades intestinales y que es el responsable de la captación intestinal de colesterol y fitoesteroles. Como podemos ver, estatinas y ezetimiba tienen mecanismos de acción distintos, ya que las primeras inhiben la síntesis endógena de colesterol, mientras que la segunda inhibe la absorción exógena del mismo, por lo que al usarlas en combinación, se obtiene una mayor y mejor reducción del C-LDL. Las interacciones más importantes de las estatinas se producen a nivel hepático, ya que suelen emplear la vía del citocromo P450 para su metabolización. Pero cada una de ellas emplea isoenzimas distintas, por lo que dependiendo de esa isoenzima tendrá mayores o menores interacciones con otros fármacos. Como una gran mayoría se metabolizan por la isoenzima CYP3A4, aquellas estatinas que comparten esta vía de metabolización tendrán más posibilidades de interaccionar con otros medicamentos. Son el caso de lovastatina, simvastatina y en menor medida, atorvastatina. El resto de estatinas usan la isoenzima CYP2C9, por lo que tendrán menor probabilidad de interaccionar con otros medicamentos. En el caso de ezetimiba, se trata de un fármaco muy bien tolerado y con pocas interacciones, aunque como bien indica su ficha técnica, hay que tener especial precaución con la ciclosporina, anticoagulantes, y colestiramina. En el caso del uso concomitante con fibratos, hay que tener precaución por la falta de estudios. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Juan Manuel Leanez Barreno, Gregorio Manzano García, Jorge Sánchez Villegas, José María Martínez Carrión, Juan José Sanabria Salcedo y Enrique Durán Jiménez, del Hospital de Écija, y José Francisco Felipe Medina, José López Aguilera, Martín Ruiz Ortiz y Francisco Mazuelos Bellido, del Hospital Reina Sofía, de Córdoba.