Estrategias para el manejo compartido de la depresión entre Primaria y Psiquiatría

En España existen desde hace tiempo ciertas aproximaciones a la coordinación entre Atención Primaria y Salud Mental para el abordaje de la depresión, si bien no se ha desarrollado de forma relevante el concepto de manejo clínico compartido y en muchos casos no se supera el abordaje superpuesto o compartimentado. Sin embargo, el abordaje compartido de la depresión entre niveles asistenciales es una intervención que ha demostrado ser más efectiva que el tratamiento habitual para la mejora de los resultados terapéuticos. En respuesta a estas cuestiones, diversos autores han elaborado el documento ‘Abordaje compartido de la depresión’, en el que se recoge un conjunto de estrategias de manejo orientadas a diversos perfiles de pacientes con depresión desde la perspectiva del abordaje clínico compartido. El documento, que cuenta con el apoyo e involucración de seis sociedades científicas, tanto de Psiquiatría como de Atención Primaria, ha sido coordinado por Enric Aragonès, médico de familia en el Centro de Atención Primaria de Constantí (Tarragona), y por Miquel Roca, catedrático de Psiquiatría en la Universidad de las Islas Baleares, en colaboración con Lundbeck. El abordaje compartido entre médicos de Primaria y psiquiatras se va afianzando, se producen criterios de derivación consensuados, hay coordinaciones, pero el manejo compartido va mas allá, explica Aragonès. Se trata de integrar las tareas de ambos niveles asistenciales en beneficio del paciente, y en su opinión, esto trasciende de un abordaje superpuesto para pasar a uno mas integrado donde, por ejemplo, se establezcan objetivos y procedimientos comunes entre ambos niveles, planes de tratamiento compartidos y se definan las responsabilidades de las tareas de cada uno; “pero definir no es delimitar en compartimentos estancos, sino asegurar que el paciente va a recibir la mejor atención con el profesional más adecuado en cada momento”. La aplicación del modelo de abordaje compartido puede ser muy beneficioso para ofrecer una atención médica de calidad en depresión, independientemente de que se trate de una enfermedad crónica o aguda, opina Aragonès, miembro también del Grupo de Trabajo de Salud Mental de semFYC e investigador en el IDIAP Jordi Gol (Barcelona). “En muchos casos es una enfermedad crónica, en otros aguda, pero en todos se trata de un tratamiento que debe ser prolongado y que se beneficia de un manejo similar al de otras enfermedades crónicas”. No obstante, considera el experto que existen dificultades para implementar este modelo, “por ejemplo para conjugar los objetivos y las formas de trabajar -a veces muy diferentes entre esos dos niveles asistenciales- y por el reto que representa pasar de un abordaje centrado en la enfermedad a uno centrado en el paciente”. Sin embargo, a pesar de estos retos, en su opinión, el manejo compartido representa una oportunidad para aunar y potenciar las fortalezas y las experiencias de ambos niveles asistenciales en beneficio del paciente. El manual ‘Abordaje compartido de la depresión’, presentado en Madrid, aborda siete perfiles: el primer episodio depresivo, la depresión y los problemas derivados de la falta de respuesta al tratamiento, la depresión y la comorbilidad psiquiátrica, la depresión y la comorbilidad medica, la depresión recurrente, la depresión y la patología dual y la depresión y la sintomatología cognitiva. Sintomatología cognitiva Entre un 20 y un 60 por ciento de los pacientes con depresión muestran diferentes alteraciones a nivel cognitivo, la mitad en los primeros episodios, aunque algunas persisten al alcanzar la remisión clínica. Diversos trabajos parecen indicar que con cada episodio se da una disminución progresiva de la función cognitiva y que el nivel de funcionamiento cognitivo se relaciona con el número de episodios previos. Los síntomas cognitivos constituyen los síntomas residuales más comunes, y la respuesta y la remisión clínica no evitan su presencia. Por su importancia, el documento dedica a este tema uno de sus capítulos. Entre los síntomas cognitivos más referidos por los pacientes están los frecuentes olvidos, la dificultad de concentración, menor rapidez de respuesta, indecisión... Se trata de alteraciones con gran impacto social y laboral, que han acabado por convertirse en un “síntoma nuclear de la depresión por su mejor detección por parte de los profesionales y por la propia insistencia de los pacientes en que, incluso con mejoría clínica, seguían presentes”, señala Miquel Roca. En su opinión, para la correcta identificación de estos síntomas, se pueden realizar preguntas orientativas sobre las funciones cognitivas, como hace la mayoría de profesionales, si bien, una evaluación más estricta constituye casi una disciplina neuropsicológica compleja, que consume mucho tiempo y una cierta especialización en la administración de los cuestionarios. En este sentido, se están intentando desarrollar instrumentos que faciliten esa evaluación y un mayor cribaje de los pacientes. Es el caso de una aplicación desarrollada por un panel internacional de expertos en colaboración con Lundbeck, THINC-it, concebida para su uso en el entorno clínico, que permite evaluar aspectos cognitivos como concentración, memoria, atención y función ejecutiva. Diagnóstico y objetivo terapéutico Diagnosticar el primer episodio depresivo, su caracterización y la identificación de su  gravedad es un elemento crucial de cara a establecer un plan de tratamiento individualizado que incluye el manejo compartido y el pronóstico a medio/largo plazo. Los expertos reconocen la dificultad de diagnosticar la depresión, especialmente en AP, si bien, tal y como apunta Roca, “es el médico de Primaria quien mejor puede establecer su diagnóstico, el diagnóstico diferencial, y valorar la necesidad o no de una consulta psiquiátrica, por lo que es necesario incrementar los recursos de Primaria”. En cuanto a la remisión, como objetivo primario del tratamiento, en un primer intento con un antidepresivo de primera línea se suele alcanzar la remisión en un tercio de los pacientes, pudiendo llegar hasta el 70 por ciento tras una estrategia de monitorización y ajuste del tratamiento en función de la respuesta. Por tanto, el tratamiento precoz optimizado, centrado en las necesidades individuales, es esencial para lograr los mejores resultados. Apoyo de las principales sociedades Según explica Susana Gómez-Lus, directora del Departamento Médico y de Acceso al Mercado de Lundbeck Iberia, el documento ha sido elaborado conjuntamente por 14 profesionales de la Medicina, siete de ellos médicos de AP y siete psiquiatras quienes, tras analizar y debatir entorno al posible abordaje de la patología, han seleccionado los principales temas para su enfoque multidisciplinar. Un abordaje mediante el cual se “estructura la atención a los pacientes para lograr la integración de todas las actuaciones y en ellas intervienen principalmente los profesionales de la salud involucrados, tanto médicos, como enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales...”. El documento ha contado con el apoyo e involucración de seis sociedades científicas, tanto de AP como de Psiquiatría: Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), Sociedad Española de Psicogeriatría (SEPG) y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB).