Las vías respiratorias, ese intrincado sistema de conductos y estructuras que facilita la entrada y salida de aire en nuestros pulmones, desempeña un papel fundamental en la salud pulmonar. A pesar de la complejidad de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), esta enfermedad comienza en la pequeña vía aérea cuya importancia en la patogénesis de la enfermedad ha sido reconocida durante años como la fase inicial en su desarrollo, explica el doctor Mauricio Navarrete, del Centro de Salud Alcasser, en Valencia.
Las vías respiratorias de pequeño calibre (bronquiolos) están formadas por músculo liso y normalmente se mantienen abiertas por unos apéndices adheridos a las paredes alveolares. La inflamación persistente en estas vías desencadena una cascada de eventos que incluyen hipersecreción mucosa y fibrosis peribronquial, elementos fundamentales en la progresión de la EPOC antes del desarrollo del enfisema.
El doctor Navarrete destaca un hecho esencial: “El aumento de la resistencia en la vía aérea pequeña afecta más intensamente la limitación del flujo aéreo que la reducción de la elasticidad causada por el enfisema”. Este fenómeno conlleva consecuencias significativas, como un estrechamiento marcado de la vía aérea pequeña y un aumento en la respuesta contráctil, lo que subraya la importancia de comprender las alteraciones estructurales en esta fase inicial.
A medida que la EPOC progresa, el especialista observa que se dan patrones de respiración no convencionales en algunos pacientes. Desde fruncir los labios al exhalar, hasta inclinarse sobre una mesa para mejorar la función muscular respiratoria, estos signos indican adaptaciones peculiares que destacan la complejidad de la enfermedad.
Las vías respiratorias periféricas
El doctor Francisco Javier Valderrama, del Centro de Salud Nápoles y Sicilia, en Valencia, añade que “la obstrucción irreversible de las vías respiratorias, reconocida en la EPOC, se atribuye a la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas que se produce por oclusión por moco, reducción del diámetro por diferentes infiltrados inflamatorios, hipertrofia del músculo liso o engrosamiento de la pared”. “Denominada ‘zona silenciosa’ representa menos del 10 % de la resistencia total de la vía aérea y el 98,9 % del volumen total, siendo el epicentro de los fenómenos de remodelación”, explica. El doctor Valderrama destaca la vulnerabilidad de las vías respiratorias periféricas: “Al no poseer cartílago, tienen mayor tendencia al colapso a baja presión”. Pequeños cambios en su calibre tienen un impacto desproporcionadamente grande en la resistencia, lo que afecta significativamente la función pulmonar, reflejado en la disminución del FEV1. Por su parte, la doctora Janet Köpke, del Centro de Salud de Calpe, en Alicante, destaca que “a mayor afectación de la vía aérea periférica, mayor inflamación, obstrucción y, consecuentemente, peor control de síntomas”. Así evidencia la conexión directa entre la resistencia de las vías respiratorias pequeñas en la EPOC y la calidad de vida de los pacientes.Identificación de la afectación pulmonar
La identificación de obstrucción al flujo aéreo por espirometría es un requisito previo para el diagnóstico de EPOC, subraya la doctora Belén Serrano, desde el Centro de Salud Guadassuar, en Alzira (Valencia). Además, resulta imprescindible para determinar la gravedad del paciente. Sin embargo, la identificación de una disminución de los volúmenes y flujos espiratorios forzados aporta una información global de la afectación pulmonar. Los bronquiolos respiratorios sólo contribuyen a una pequeña proporción de la resistencia al flujo aéreo. “Por tanto, hasta que se afecte un número muy importante de bronquiolos respiratorios, no se produce un trastorno funcional. De hecho, cuando el FEV1 y la capacidad vital forzada (FVC) empiezan a estar afectados, la evolución de la enfermedad ya puede constituir un fenómeno irreversible”, indica. Incluso, se ha descrito que puede existir destrucción de un tercio del parénquima pulmonar por enfisema, sin detectar alteraciones espirométricas. También reconoce que es esencial tener presente que los pacientes con EPOC tienen más probabilidades de padecer vasculopatía aterosclerótica, cáncer de pulmón y osteoporosis que los individuos con antecedentes tabáquicos similares, pero sin limitación al flujo aéreo. “Una serie de mecanismos podría explicar el aumento de la comorbilidad de los pacientes con EPOC, entre ellos, las consecuencias sistémicas del estado proinflamatorio que caracteriza a la enfermedad”, argumenta.Técnicas para evaluar la pequeña vía aérea
Los estudios radiográficos pueden ayudar en la clasificación del tipo de EPOC, apunta la doctora Diana Yilian Castañeda, del Centro de Salud Águilas Norte, en Murcia. Los volúmenes pulmonares aumentados y el aplanamiento del diafragma indican hiperinflación, pero no proporcionan información acerca de la cronicidad de los cambios. Las ampollas obvias, la escasez de marcas en el parénquima, o la hiperlucidez en la radiografía de tórax, sugieren enfisema, explica la especialista. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) del tórax es la prueba definitiva actual para establecer la presencia o ausencia de enfisema, el patrón de enfisema, y la enfermedad importante que afecta las vías respiratorias medias y grandes. “También permite el descubrimiento de enfermedad pulmonar intersticial y bronquiectasias coexistentes”, sugiere. Los fumadores con EPOC tienen riesgo alto de cáncer pulmonar, que puede identificarse en una CT del tórax. En la EPOC avanzada, las CT pueden ayudar a determinar el posible valor del tratamiento quirúrgico. La experta refuerza la importancia de pruebas para deficiencia de α1AT, señalando que “la medición de la concentración sérica de α1AT es una prueba inicial razonable”. Las guías actuales sugieren pruebas específicas para la deficiencia de α1AT en todos los pacientes con EPOC o asma obstructiva crónica. Para sujetos con cifras bajas de α1AT, el diagnóstico definitivo de deficiencia de α1AT requiere la determinación del tipo de alelo PI, utilizando métodos moleculares avanzados, crucial para un diagnóstico definitivo. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Mauricio Alfredo Navarrete Vásquez, Luis Ibáñez Barbero, Julio Romero Valdés, Janet Köpke Martín, Herminio Martín Vallés, Francisco Javier Valderrama Zurián, Diana Yilian Castañeda Conde, Belén Serrano Chornet y Mª Belén Colás Martínez. Una publicación independiente desarrollada gracias al patrocinio financiero de BIAL. Los puntos de vista y las opiniones que se expresan en esta obra son de sus autores y no reflejan necesariamente la política oficial ni la posición de BIAL. BIAL no debe ser considerada responsable de la veracidad de la información ni de los posibles errores u omisiones. Referencias:- Mc Nulty W. Usmani OS. Techniques of assessing small airways dysfunction. Eur clin Respir J. 2014; 17:1.
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