Evaluación del riesgo CARdiovascular y tratamiento de la dislipemia en el paciente diabético o preDIABético

En España, según el estudio [email protected] un 14,8 por ciento de la población tiene algún tipo de prediabetes¹. Se ha demostrado que, entre los individuos con prediabetes, en un periodo de 3-5 años, alrededor del 25 por ciento progresan a diabetes mellitus tipo 2 (DM2), el 25 por ciento retornan a un estado normal de tolerancia a la glucosa y el 50 por ciento permanece en el estado prediabético². En pacientes diabéticos, la principal causa de muerte es la enfermedad cardiovascular (ECV), especialmente coronaria, debida mayoritariamente al mal control metabólico que conlleva la diabetes y la presencia de dislipemia aterogénica³. La prediabetes requiere ser diagnosticada de forma precoz para tratar activamente las alteraciones metabólicas (sobrepeso/obesidad, dislipemia e insulinorresistencia) que llevan a la progresión hacia la DM2 y la aterosclerosis obliterante. Sin embargo, al tratar la hipercolesterolemia en el paciente diabético o prediabético, hay que tener especial cuidado en la elección del tratamiento hipolipemiante, ya que este podría interferir en el metabolismo glucídico. Las diversas guías de manejo del riesgo cardiovascular^4-8 coinciden en que la reducción del c-LDL es el principal objetivo terapéutico en los pacientes prediabéticos. Por ello, las intervenciones terapéuticas deben considerar, además de las modificaciones del estilo de vida, el uso de estatinas como fármaco de primera elección.

Proyecto CARDIAB

Con el objetivo de conocer la percepción de los clínicos que tratan a pacientes con diabetes o prediabetes sobre la valoración del riesgo cardiovascular y el tratamiento de la dislipemia en estos pacientes, se puso en marcha el proyecto CARDIAB, un proyecto de investigación en sistemas de salud, descriptivo, transversal, multicéntrico y no aleatorizado, en el que han participado 651 profesionales de todo el territorio nacional. El doctor Ramón Bover Freire, cardiólogo del Hospital Clínico San Carlos, y la doctora Carolina Ortiz Cortés, cardióloga del Hospital Universitario San Pedro de Alcántara, fueron los coordinadores científicos del proyecto, estableciendo las variables que se incluyeron en el cuestionario, revisando los resultados y extrayendo conclusiones. El 61 por ciento de los participantes en el estudio eran médicos de Atención Primaria, mientras que el 39 por ciento restante eran especialistas en Cardiología. El 53 por ciento ejercía su actividad profesional en un centro de salud, y un 40 por ciento lo hacía en un hospital. A partir de las respuestas de todos los participantes, se pueden extraer conclusiones relevantes sobre la atención al paciente con diabetes o prediabetes y dislipemia en la práctica clínica habitual. Prácticamente todos los encuestados conocían y aplicaban alguna guía o protocolo para la prevención del riesgo cardiovascular, principalmente las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés). La mitad de los participantes en el estudio indicó que entre el 26 y el 50 por ciento de sus pacientes con riesgo cardiovascular presentaba diabetes, mientras que el 42 por ciento indicó que entre el 51 y el 75 por ciento de sus pacientes con diabetes presentaba dislipemia, detectándose más pacientes de este tipo en Atención Primaria que en Cardiología (Figura 1). El 43 por ciento de los médicos manifestó que la media de c-LDL de sus pacientes diabéticos era de 70-100 mg/dl, mientras que el 51 por ciento indicó que la media de c-LDL en sus pacientes prediabéticos se encontraba entre 100 y 130 mg/dl. En ambos casos, el porcentaje de pacientes con c-LDL por debajo de 100 mg/dl era superior entre los atendidos en Cardiología que entre los atendidos en Atención Primaria (61 por ciento versus 39 por ciento y 36 por ciento versus 12 por ciento, respectivamente). Asimismo, casi la mitad de los encuestados manifestó que entre el 10 y el 30 por ciento de sus pacientes diabéticos presenta dislipemia aterogénica (niveles de c-LDL ligeramente elevados, niveles de c-HDL bajos y niveles de triglicéridos elevados). También en este caso el porcentaje difería según el ámbito de atención, siendo inferior al 30 por ciento entre los pacientes con diabetes atendidos por cardiólogos y alcanzando el 67 por ciento entre los atendidos en Atención Primaria. Cerca del 56 por ciento de los clínicos manifestó que habitualmente utilizaba tablas/scores para el cálculo del riesgo cardiovascular de sus pacientes, siendo este porcentaje superior entre los médicos de Atención Primaria (Figura 2). Según la mayoría de los encuestados, cuando utilizaba las tablas para calcular el riesgo cardiovascular de un paciente, el riesgo resultante solía ser similar al estimado. La mitad de los participantes en el estudio manifestó que en más del 75 por ciento de sus pacientes solicitaba la determinación de microalbuminuria para identificar a aquellos con alto riesgo de desarrollar disfunción renal o enfermedad cardiovascular, siendo este porcentaje claramente superior entre los médicos de Atención Primaria (Figura 3). Cerca del 63 por ciento de los encuestados considera de máxima importancia que el personal de enfermería que atiende a pacientes con riesgo cardiovascular y diabetes o prediabetes participe en su educación y autocuidados. En torno al 40 por ciento de los médicos, cree que solo una parte de los pacientes con diabetes o prediabetes es consciente de las implicaciones negativas para su salud que tiene un mal control del riesgo cardiovascular. En este sentido, el 41 por ciento de los participantes manifestó que menos de 25 de sus pacientes con alto riesgo cardiovascular tenían cifras de c-LDL por debajo de 70 mg/dl, y el 76 por ciento señaló que menos de 25 de sus pacientes diabéticos con muy alto riesgo cardiovascular tenían cifras de c-LDL por debajo de 55 mg/dl. El porcentaje de pacientes con cifras en rango según su riesgo cardiovascular era superior entre los atendidos por Cardiología. Para pacientes con muy alto riesgo cardiovascular en prevención secundaria, la gran mayoría de los encuestados consideraba difícil de alcanzar el objetivo de control de c-LDL < 55 mg/dl, aunque la opinión era algo más optimista entre los cardiólogos (Figura 4). En pacientes mayores de 75 años, el 61 por ciento de cardiólogos seguía los mismos objetivos de control que en la población en general, mientras que el 50 por ciento de los médicos de Atención Primaria aplicaba objetivos de control c-LDL más laxos (Figura 5). La mayoría de los participantes consideraba las recomendaciones de estilo de vida en sus pacientes con riesgo cardiovascular extremadamente importantes, pero también creía que son pocos los pacientes con una buena adherencia. Tras iniciar un tratamiento hipolipemiante en pacientes diabéticos, el 62 por ciento de los médicos de Atención Primaria realizaba una nueva evaluación del perfil lipídico entre 3 y 6 meses, frente al 48 por ciento de los especialistas en Cardiología, donde había más partidarios de realizar esta exploración después de 1 a 3 meses. En los pacientes diabéticos en tratamiento hipolipemiante que han alcanzado las cifras de c-LDL objetivo, el 71 por ciento de los médicos de Atención Primaria afirmaba realizar controles del perfil lipídico cada 6 meses, mientras que el 52 por ciento de los cardiólogos prefería hacer este control de forma anual. Respecto al tratamiento con estatinas, el 65 por ciento de los encuestados monitorizaba las enzimas musculares y hepáticas de forma periódica, aunque este porcentaje era superior en Atención Primaria que en Cardiología (72 por ciento versus 55 por ciento). Existía un acuerdo total en cuanto a la necesidad de detectar activamente a los pacientes prediabéticos para poder elegir en ellos una estatina que minimice el riesgo de alterar aún más el perfil glucémico. En el paciente diabético, en el que no se consiguen las cifras de c-LDL objetivo para su riesgo cardiovascular, más de la mitad de los participantes señalaba su preferencia a subir las dosis de estatinas antes de asociar ezetimiba, alcanzándose una media cercana a 3 (indiferente) en ambos casos (Figura 6). Según la mayoría de los profesionales encuestados, es necesario preguntar activamente por la presencia de mialgias o debilidad muscular, ya que los pacientes muchas veces no las comunican espontáneamente. Conocer esta información es relevante para poder cambiar a una estatina con menor probabilidad de producirlas. Existía también un acuerdo total en que el tratamiento farmacológico concomitante que recibe el paciente condiciona la elección de la estatina más adecuada en cada caso, con el fin de evitar las frecuentes interacciones con otros fármacos (anticoagulantes, antihipertensivos, etc.). El consenso era igualmente absoluto en considerar que, en el paciente diabético y prediabético, debe elegirse la estatina que, además de lograr controlar las cifras de c-LDL, aporte valor añadido para reducir el riesgo cardiovascular, es decir, que sea eficaz en elevar las cifras de c-HDL y reducir las de triglicéridos (Figura 7). Asimismo, la gran mayoría de los encuestados consideraba que el tratamiento con estatinas de máxima potencia no es suficiente en muchas ocasiones para alcanzar el objetivo terapéutico de c-LDL < 55 mg/dl en los pacientes diabéticos de muy alto riesgo cardiovascular, por lo que es preferible elegir la estatina más adecuada al perfil del paciente y añadir ezetimiba e iPCSK9 si es preciso. Del mismo modo, prácticamente la totalidad de los profesionales encuestados afirmaba seleccionar la estatina más adecuada según las características de cada paciente, teniendo en cuenta no solo su potencia y los objetivos de c-LDL a alcanzar, sino también su probabilidad de producir mialgias, sus posibles interacciones farmacológicas y el riesgo de empeorar el perfil de riesgo del paciente.  

Conclusiones

• Entre los pacientes con diabetes o prediabetes, existe un porcentaje importante con mal control del c-LDL, siendo superior el número de pacientes por debajo de 100 mg/dl entre los atendidos en Cardiología que entre los atendidos en Atención Primaria.
• El mal control es también frecuente entre aquellos pacientes con diabetes y riesgo cardiovascular alto o muy alto.
• Tanto en el paciente diabético como en el prediabético, debe elegirse la estatina que, además de lograr controlar las cifras de c-LDL, aporte valor añadido para reducir el riesgo cardiovascular, es decir, que sea eficaz en elevar las cifras de c-HDL y reducir las de triglicéridos.
• En el paciente diabético en el que no se consiguen las cifras de c-LDL objetivo para su riesgo cardiovascular, es preferible subir las dosis de estatinas antes de asociar ezetimiba.

 

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