El estudio realizado persigue conocer la repercusión de las Unidades de Gestión Clínica (UGC), de un centro hospitalario perteneciente al grupo B (de mediano tamaño) de la clasificación de hospitales del Servicio Andaluz de Salud (SAS), con el objetivo de analizar los costes, la actividad y la eficiencia de Neurología, Ginecología y Obstetricia, Oncología y Salud Mental. Estudiando asimismo, la evolución del cumplimiento de los objetivos definidos en los Acuerdos de Gestión Clínica.
Actualmente, los servicios de salud se enfrentan a un entorno sanitario complejo, caracterizado por una serie de factores, con pesos distintos en función del país de que se trate (Pérez et al., 2002):
1. El aumento de las expectativas de los ciudadanos con respecto al sistema sanitario. Actualmente los ciudadanos exigen servicios sanitarios accesibles y de calidad, así como una mayor participación en las decisiones clínicas (Bernabeu-Wittel et al., 2008).
2. La intensificación tecnológica en la asistencia, que ha propiciado además de modificaciones en los servicios sanitarios, el incremento del gasto sanitario (Fernández, 2007).
3. El creciente envejecimiento de la población, así como el aumento de la inmigración, y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas, han planteado mayores necesidades de cuidados y de atención sociosanitaria (Moracho, 2008).
Para enfrentarse a dichos cambios, las organizaciones sanitarias han de adoptar mecanismos de gestión empresarial (Fernández, 2004), incompatibles con la tradicional estructura centralizada. Así surge la Gestión Clínica, que supone integrar la mejor práctica clínica y la óptima utilización de los recursos, proporcionando una mayor información para profesionales y pacientes (Matesanz, 2001). Se concreta en la descentralización progresiva de la organización en unidades asistenciales, mediante el compromiso de los profesionales en la consecución de los objetivos, con los recursos disponibles (Alcalde et al., 2005).
Las Unidades de Gestión Clínica (UGC) constituyen la estructura organizativa más elemental con funciones asistenciales concretas y cuantificables (Vila-Blancoa et al., 2007), como son la prevención y tratamiento de enfermedades, y la atención personalizada e integral para mejorar la salud de los usuarios con los recursos disponibles. Su implantación se está extendiendo por los distintos sistemas sanitarios públicos (Ortega, 2003). Se caracterizan por (Gutiérrez, 2002) tener cierta autonomía de gestión, estar constituidas por profesionales sanitarios que realizan funciones de la cartera de servicios de la misma. la significación de la actividad que realiza dentro de la actividad total del centro. centrar su organización en el paciente. pactar con la gerencia del centro su cartera de servicios, objetivos, elaboración de guías clínicas, presupuesto, resultados e incentivos. la autoevaluación y el sometimiento a evaluaciones externas periódicas (Etcheverry, 2000).
El responsable de la unidad se encarga del fomento del trabajo en equipo, la formación continua, la motivación y el desarrollo profesional de su equipo de trabajo, de la gestión de los recursos asignados a la unidad conforme a los objetivos marcados (Carmona et al., 2009), de la mejora de la calidad asistencial y la mejora de la posición competitiva de la unidad en la especialidad (Varela et al., 2008).
Para lograr la implicación y motivación de los profesionales en el desempeño de su actividad, es preciso aplicar incentivos en las organizaciones. Un sistema de incentivos adecuado, además de fomentar el grado de compromiso, el buen hacer, premiar el logro de buenos resultados y estimular la introducción de mejoras en el desempeño (Gérvas et al., 2007). puede ayudar a la contención del gasto. Para ello se debe adecuar el sistema de incentivos a la calidad de las prestaciones, permitiendo una coordinación entre los objetivos de la organización y de los trabajadores, de forma que se mantenga la productividad ajustada por calidad (Ortún, 2007).
Con el pago por objetivos se pretende fomentar la calidad de la asistencia prestada de forma que se retribuya a los profesionales sanitarios, en función del cumplimiento de los objetivos predefinidos. Sin embargo, son escasos los estudios que confirmen la influencia directa de los incentivos económicos en la calidad del desempeño, ni la persistencia de sus efectos tras su cese (Petersen et al., 2006).
Para que funcione el pago por objetivos se debe reforzar la motivación intrínseca, esto es, las preferencias por el trabajo interesante, el profesionalismo y el reconocimiento del trabajo bien hecho. Además es necesario tener en cuenta al paciente, la transparencia en el análisis y la evaluación de los resultados, así como la autonomía en la gestión (Ortún, 2007). Así pues, el mayor grado de autonomía que implica la gestión clínica para la organización, promueve el aumento de la satisfacción de los trabajadores y la obtención de mejores resultados asistenciales (Lorenzo, 2003).
Ante la innovación que supone la implantación de las UGC, es de gran interés conocer la repercusión de este nuevo modelo de gestión, así como evaluar si se cumplen las pretensiones de la gestión clínica en los centros sanitarios. Por tanto, es conveniente obtener información sobre la actividad, los rendimientos y los costes de las distintas UGC, así como, conocer la evolución de los resultados obtenidos en relación a los objetivos fijados en los Acuerdos de Gestión Clínica, para conocer las posibles desviaciones y la necesidad de introducir medidas para paliarlas. Sin embargo, no es hasta el año 2002, cuando se comienza a introducir en los centros, el objetivo de eficiencia en los acuerdos, aunque con escaso peso relativo. Además, desde los principios de la Gestión Clínica, existen reticencias por parte de los clínicos en la utilización de criterios economicistas para las evaluaciones de los procesos de Gestión Clínica, ya que suelen contemplar el modelo de gestión clínica como un mero instrumento de control económico (Campos et al., 2002).
Los objetivos de este estudio de evaluación e impacto económico de las unidades de gestión clínica serían:
Primero: Conocer la evolución de los costes, actividad y eficiencia de las Unidades de Gestión Clínica (UGC) durante el periodo 2005-2008, mediante la comparación de la evolución de los costes, actividad y eficiencia de las distintas unidades con los datos del hospital correspondiente, y con los datos de los hospitales y unidades pertenecientes al grupo B.
Segundo: Estudiar la evolución del grado de consecución de los objetivos marcados en los Acuerdos de Gestión Clínica y evaluar la posible existencia de efecto Rachet. Habría indicios de efecto Rachet si en un año no se cumple el objetivo, o se cumple por debajo de lo óptimo, disminuyéndose la exigibilidad del objetivo sucesivamente (Martín, 2005). De esta manera los empleados, en los periodos siguientes, conseguirían cumplir los objetivos con menor esfuerzo, obteniendo así la remuneración correspondiente.
Para ello, se ha obtenido la senda evolución de los costes totales y de algunos indicadores de actividad y eficiencia (producción homogénea, indicador de eficiencia relativa y rendimientos del personal sanitario facultativo) de las UGC Neurología, Ginecología y Obstetricia, Oncología y Salud Mental. Además, se ha analizado la evolución de los objetivos definidos en los Acuerdos de Gestión Clínica durante el periodo 2005-2008.
Conclusiones
El valor social del estudio radica en la necesidad de que los centros sanitarios posean cierta visión sobre la evolución e implicaciones de la implantación de las UGC a nivel económico y de actividad. Los responsables y profesionales de éstas deberían considerarlas en el desarrollo de su actividad, así como aplicar las soluciones pertinentes ante las posibles desviaciones.
Los costes y la producción de las UGC estudiadas tienden a aumentar. Sin embargo, de las unidades estudiadas, la eficiencia aumenta en Neurología y Ginecología y Obstetricia. (Figuras 1 y 2). La gestión clínica no sólo se introduce con el objetivo de mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios, sino para aumentar la satisfacción de profesionales y usuarios, disminuir la variabilidad de la práctica clínica, mejorar la capacidad resolutiva de la unidad (Gutiérrez, 2002) y mejorar los niveles de calidad de los servicios (Alcalde et al., 2005). En este sentido, la mejora de la calidad contribuiría a la eficiencia, ya que la falta de calidad tiene repercusiones clínicas y económicas, por el despilfarro de costes que supone. (Tejedor et al., 2003).
En cuanto a la evaluación de objetivos, no es posible afirmar la existencia de efecto Rachet, ya que a pesar de aumentar la exigibilidad, para la mayoría de los objetivos de las unidades estudiadas, los resultados se mantienen o incluso mejoran a lo largo del tiempo (Figura 4).
La novedad que supone la implantación de las UGC impide conocer si el crecimiento de los costes y actividad que se produce es una tendencia estructural o coyuntural. Por ello, sería preciso realizar seguimientos y evaluaciones de los costes y actividad a lo largo de todos los periodos, así como analizar las causas de las variaciones que se puedan producir.
Sin embargo, aunque no se puede confirmar si el modelo de gestión en UGC implica una mejora de eficiencia, si que se observa en todas ellas una mejora de la eficiencia global del hospital tomado como referencia (centro X) a medida que se introduce el modelo (Figura 3). Sería preciso realizar el análisis durante un periodo de tiempo más largo, para poder confirmar dicha tendencia.
