El
tratamiento hipolipemiante en pacientes con síndrome coronario agudo debe iniciarse lo antes posible, ya que aumenta la
adherencia del paciente tras el alta. Se debe administrar como tratamiento de alta intensidad, ya que se asocia con beneficios clínicos tempranos y sostenidos.
Las guías de práctica clínica no indican el momento de inicio, pero aconsejan su administración precoz, con atorvastatina 80 mg. En casos en los que la determinación inicial estime que es difícil alcanzar el 50 % del nivel basal o que no se alcance el objetivo de LDLc ≤55 ng/ml, se puede asociar atorvastatina y
ezetimiba inicialmente.
El tratamiento con
estatinas en pacientes con accidente cerebrovascular agudo debe iniciarse de forma precoz. Los sujetos con un accidente cerebrovascular agudo presentan un
riesgo cardiovascular muy alto.
En estos pacientes se recomienda una reducción ≥50 % del valor basal y un objetivo de colesterol-LDL < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl).
Así, se recomienda un tratamiento hipolipemiante intensivo, con
estatinas de alta potencia, para reducir el riesgo de sufrir una recurrencia del accidente cerebrovascular y otros eventos cardiovasculares mayores. Este tratamiento debe iniciarse cuanto antes.
Prevención secundaria
Las
estatinas de alta potencia son capaces de conseguir reducciones del 50 % de LDL-colesterol, por lo que deberían ser consideradas de primera elección en
prevención secundaria.
Uno de los temores de la terapia agresiva es la posibilidad de aumentar los sangrados intracraneales, pero no se ha observado dicho acontecimiento. Tampoco se observó un aumento de la incidencia de diabetes u otros potenciales efectos adversos de las estatinas.
Todos los pacientes con enfermedad vascular periférica deben estar tratados con
estatinas. Necesitan reducir la concentración sérica de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) por debajo de 70 mg/dl o disminuirlo en un 50 % o más cuando los valores iniciales de cLDL estén entre 70 y 135 mg/dl.
En los estudios observacionales y algunos ensayos clínicos aleatorizados realizados con pacientes con enfermedad vascular periférica desde asintomáticos a graves, se ha demostrado que el tratamiento con
estatinas reduce la mortalidad por todas las causas y los eventos cardiovasculares.
El tratamiento combinado con
ezetimiba para pacientes seleccionados también es beneficioso.
Alto riesgo
En
prevención secundaria, hay que recordar que son pacientes con muy alto riesgo cardiovascular y el objetivo terapéutico es descenso de LDL de al menos el 50 % de los valores basales con niveles de LDL inferiores a 55 mg/dl.
El tratamiento inicial se basará en cambios en el
estilo de vida y tratamiento
hipocolesterolemiante de muy alta intensidad (atorvastatina 40-80 mg o
rosuvastatina 20-40 mg asociadas a
ezetimiba). En caso de no alcanzar objetivos se deberá asociar tratamiento con inhibidores de la PCSK-9.
Diversos estudios apoyan el uso de
ezetimiba como tratamiento de segunda línea en pacientes con
dislipemia en
prevención secundaria, bien en combinación con estatinas cuando no se alcance el objetivo terapéutico, o en pacientes que no las toleren o tengan contraindicaciones para las mismas.
Ezetimiba como tratamiento único a una dosis de 10 mg/día reduce el cLDL de los pacientes
hipercolesterolémicos en un 15-22 %, con bastante variabilidad interindividual. Un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados con más de 2.700 personas incluidas demostró que
ezetimiba produjo una reducción de cLDL del 18,5 % respecto al placebo. Además, aumentó el cHDL en un 3 % y redujo los triglicéridos en un 8 % y el colesterol total en un 13 %.
Pauta combinada
El tratamiento
combinado de ezetimiba y una estatina se acompaña de una reducción adicional de la concentración de cLDL del 21-27 % en pacientes con
hipercolesterolemia con o sin
enfermedad cardiovascular establecida.
Para pacientes que no tomaban
estatinas previamente, el tratamiento combinado de
ezetimiba y una estatina redujo el cLDL en un 15 % adicional respecto a la misma dosis de
estatina. También se ha demostrado que esta combinación tiene mayor efecto
hipolipemiante que la estrategia de doblar la dosis de
estatina (13-20 %) .
La combinación de
ezetimiba y quelantes de ácidos biliares (colestipol o colestiramina) produce una reducción adicional de cLDL en un 10-20 % comparada con los quelantes de ácidos biliares solos. La
ezetimiba combinada con inhibidores de la PCSK9 también aumenta el efecto
hipolipemiante.
Recomendación
Dada la eficacia demostrada por
ezetimiba, las Guías Europeas 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular recomiendan iniciar el
tratamiento combinado con ezetimiba si los objetivos terapéuticos no se alcanzan con la dosis máxima tolerada de
estatinas (indicación I B) y considerar el tratamiento con
ezetimiba si el tratamiento con
estatinas no se tolera a cualquier dosis (indicación IIa B).
En
prevención secundaria, el objetivo recomendado por estas guías es el de cLDL de <1,4mmol/l (55mg/dl) y una reducción > 50 % de los valores basales.
Es importante recordar que siempre se tienen que
evaluar los factores de riesgo cardiovascular de cada paciente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Roberto del Castillo Medina, Ana Huelmos Rodríguez, Pablo Robles Velasco, María Belén Martínez Lasheras, Sara Laínez Justo, Ana María Díaz Brasero, María Asunción Costa Cerdá y Esteban Martín Echevarría, de Madrid.
