Los pacientes con asma presentan una amplia variabilidad sintomática entre ellos en función de la etiología y la gravedad que presentan, lo que hace que el tratamiento deba ser personalizado a cada paciente y no se debe caer en el error de sistematizarlo. Esto puede producir una falta de respuesta que genere nula adherencia terapéutica del paciente alejándolo del objetivo que es el control de su enfermedad.
De este modo, subraya el doctor Gonzalo Jiménez Gálvez, de la Unidad de Asma en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves, en Granada, la necesidad de evitar la inercia terapéutica a la hora de tratar a los pacientes con asma con el fin de conseguir una mejor evolución clínica del paciente.
Del mismo parecer se muestra el doctor Francisco de Borja Martínez Muñiz, neumólogo en el Hospital La Línea, en la Línea de la Concepción (Cádiz), al señalar que “en el manejo del asma tal y como se recalca en las guías de asma, es prioritario valorar modificar el escalón terapéutico con el fin de determinar las necesidades mínimas de tratamiento para mantener el mismo control clínico. Este concepto se llama evolución dinámica”
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En el año 2001, Phillips introdujo el concepto de inercia clínica como los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando están indicados
2. Este concepto, pese a que ha sido más desarrollado en otras patologías crónicas como la diabetes o patologías cardiovasculares, cada vez se tiene más en cuenta en asma. Incluso la guía española de manejo del asma GEMA determina, como uno de sus objetivos en el tratamiento de mantenimiento, evitar esta inercia terapéutica junto a alcanzar el control actual y prevenir los riesgos futuros
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Byrnes, en 2010, reconoció la importancia de establecer un plan terapéutico en los pacientes asmáticos y como la ausencia de éste, puede conllevar a los médicos a caer en la inercia terapéutica manteniendo tratamientos cuando puede ser posible el descenso terapéutico o no intensificándolo cuando es preciso
3.
Plan terapéutico ad hoc
A la hora de establecer un plan terapéutico con un individuo con asma es esencial valorar de forma individual el fármaco que se elige para su tratamiento, indica el doctor Jiménez Gálvez. “No todos los fármacos son iguales y creer lo contrario es un error fundamental que genera la inercia clínica en el médico a la hora de iniciar un tratamiento, o modificarlo”, dice.
Por una parte, −añade el experto− “disponemos de diversas moléculas dentro de un mismo grupo farmacológico y es fundamental elegir aquellas que hayan demostrado una mayor eficacia a la hora de controlar síntomas, mejorar la función pulmonar y evitar las exacerbaciones”. Asimismo, este profesional considera que es fundamental la elección del dispositivo de inhalación, que sea “de manejo sencillo e intuitivo que evite errores críticos en la técnica inhalatoria y permita que el paciente reciba realmente la terapia prescrita”
4,5,6,7.
Según su experiencia, “ciertas combinaciones con budesonida inhalada y formoterol permiten establecer un plan terapéutico con un aumento o descenso del escalón terapéutico según se precise”
8,9,10.
“Al mismo tiempo, el paciente puede usarlo como medicación de rescate consiguiendo una disminución de las exacerbaciones pese a usar dosis mas bajas de glucocorticoide inhalado y evitar errores en la técnica inhalatoria por el uso de múltiples dispositivos y así mejorar la adherencia terapéutica”, concluye
8,9,10.
Factores que influyen
Entre los principales factores que inciden en esa inercia terapéutica, el doctor Fernando Hernández Utrera, neumólogo en el Hospital Virgen Macarena, en Sevilla, destaca el desconocimiento del profesional de los distintos niveles de tratamiento y de cómo ascender y descender en la escala terapéutica. “Esto hace que se mantengan tratamientos durante mucho o poco tiempo, sin plantear su modificación”.
Asimismo, “el miedo a los corticoides, tanto por parte de médicos como de pacientes, influye en esa inercia terapéutica, ya que se tiende a no indicarlos y a mantener tratamiento solo con broncodilatadores de corta duración de forma indefinida”.
“También influye la comodidad de la administración, el paciente prefiere fármacos que sean fáciles de administrar y de posología corta. Además, tiene la idea de que los inhaladores no son medicamentos y que solo hay que usarlos cuando se está enfermo o agudizado”, añade el facultativo.
Mala adherencia
Otros factores asociados al paciente conllevan una mala adherencia al tratamiento también pueden influir en la inercia terapéutica, indica el doctor Miguel Ángel Palma Otero, del Complejo Hospitalario Universitario Torrecárdenas, en Almería.
Este neumólogo considera que hay pacientes que siguen realizando un sobreuso de los broncodilatadores de corta acción (SABA) “dada la rápida mejoría que experimentan unido al hecho del temor que tienen muchos pacientes a la toma de corticoides, aunque se le explique que son inhalados y con pocos efectos secundarios”.
De hecho, “la inclusión de la terapia MART en las guías de tratamiento con el empleo de formoterol más budesonida como tratamiento de rescate ha mejorado el control de la enfermedad y la reducción de exacerbaciones”, asevera.
Programas de formación
Los expertos consultados coinciden en afirmar que son necesarios planes de educación que contribuyan a mejorar la formación para sanitarios con el fin de evitar la inercia terapéutica y optimizar el manejo del
asma. El doctor José Manuel Gálvez Lozano, neumólogo en el Hospital HLA Jerez Puerta del Sur, en Jerez de la Frontera (Cádiz), destaca que “es necesario implementar programas que capaciten, actualicen y sensibilicen a los sanitarios para conseguir un mejor manejo de los pacientes asmáticos”
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“Asegurar mejoras en la formación y conocimiento de nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas, crear sistemas de auditoría que evalúen las acciones clínicas realizadas con nuestros pacientes y corregir errores disminuirán la inercia terapéutica”, agrega.
También sugiere que los grupos de apoyo y seguimiento favorecerán la adherencia terapéutica, siendo necesario involucrar a otros profesionales de la salud como el personal de Enfermería, Trabajo Social, Farmacia, Fisioterapia, etc. Y la protección social de los pacientes con escasos medios debe ser tenida en cuenta para garantizar el acceso a todos los recursos disponibles
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Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Agustín Orovitg Cardona, Fernando Hernández Utreta, Francisco de Borja Martínez Muñiz, Gonzalo Jiménez Gálvez, José Manuel Gálvez Lozano, José Jesús Pérez Parras, José Manuel Barceló Muñoz, Miguel Ángel Palma Otero y Nicolás Barba Gyengo.
Referencias:
1 Guía Española para el Manejo del Asma. GEMA 5.3. 2023.
2 Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-34.
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