“Evitar la falta de continuidad asistencial, mejorar el trato a los profesionales y empezar a medir lo que valora el paciente son los principales retos en calidad asistencial”

Es fácil hablar de calidad asistencial cuando se miden los indicadores científico-técnicos o los resultados en salud. No lo es tanto cuando se trata de comparar esos datos con los de otros servicios -si los datos no son accesibles-, o cuando se incluyen en la ecuación aspectos más subjetivos como el estado laboral de los profesionales o el valor que reportan los pacientes sobre el tratamiento o la asistencia recibida. Calificar esas actuaciones para que sirva de base para el desarrollo de medidas orientadas a mejorar la asistencia sanitaria es parte del trabajo que se realiza desde la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), pero también abordan otros aspectos como la seguridad del paciente. Para abordar estos y otros asuntos, EL MÉDICO ha entrevistado a la doctora Inmaculada Mediavilla, recién nombrada presidenta de esta entidad, con la que hemos hablado del ‘debe’ y el ‘haber’ de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) en cuanto a calidad se refiere. ¿En España tenemos una buena calidad asistencial? ¿Cuáles son nuestras fortalezas y nuestras debilidades? En nuestro país tenemos una buena calidad asistencial y también están claros nuestros puntos fuertes y las áreas en las que debemos mejorar. Cuando se habla de calidad asistencial, muchas veces se piensa en algo abstracto, pero, por mi formación metodológica, tiendo a dividirlo en dimensiones. En España, una dimensión en la que tenemos una gran fortaleza, y es importante poner en valor, es la accesibilidad a una cartera de servicios amplísima dentro del Sistema Nacional de Salud. También sobresalimos en la calidad científico técnica de las actuaciones que llevamos a cabo, estando en efectividad al nivel de los países de nuestro entorno y de los países del mundo más avanzados. Otras dimensiones en las que destacamos es la equidad en la asistencia, la seguridad del paciente y la satisfacción del ciudadano. De hecho, en este último punto, en todos los barómetros sanitarios  nos otorgan entre un 80 y un 85 por ciento.  Por otro lado, en lo que se refiere a las áreas de mejora también las tenemos bien identificadas. La más importante es la falta de continuidad asistencial entre niveles sanitarios. Cuando los pacientes transitan por las distintas áreas siempre hay algo que falla por mucho que nuestros profesionales se coordinen. Es un punto débil que arrastramos desde hace mucho tiempo y, pese a que se han establecido medidas, no conseguimos mejorarlo.  También se mantienen las quejas de los pacientes en cuanto a las listas de espera para pruebas diagnósticas, listas para la primera consulta sobre todo en Atención Primaria, listas para recoger resultados… es otra demanda que no terminamos de solucionar. Y un punto del que se suele hablar poco pero que es fundamental en los resultados de calidad es la satisfacción de los profesionales sanitarios a la que debemos dedicarle una mayor atención. ¿Estas dimensiones que comenta son similares en todas las Comunidades Autónomas o hay grandes diferencias? Resulta difícil compararnos entre regiones si hablamos de resultados en salud, es decir, de indicadores de efectividad clínica, ya que las Comunidades Autónomas son totalmente opacas a la hora de dar estos resultados. Solo hay dos, Cataluña y la Comunidad de Madrid -a través de la Central de Resultados, la primera; y el Observatorio de Resultados, la segunda- que comparten sus datos de calidad asistencial de forma totalmente libre y accesible para cualquier persona. Y, aún así, tampoco podemos establecer una comparación entre ellas ya que se miden parámetros diferentes y de manera distinta. No tenemos una forma homogénea de medir, ni una estandarización de los indicadores.  Los datos que sí tenemos son los de los recursos: el dinero invertido, el número de camas en los hospitales, el de los profesionales… y en eso sí que se aprecian grandes desigualdades. Pero no podemos hablar de calidad asistencial. Si nos fijamos en el contexto internacional, tampoco mejoran las cosas ya que, al igual que pasa dentro, fuera tampoco miden igual que nosotros. Tenemos, por ejemplo, servicios de salud como el británico que mide numerosos indicadores y tiene los datos disponibles, pero no son homogéneos a los nuestros. En definitiva, aquí tenemos un gran camino que recorrer porque para saber si vamos bien debemos compararnos y tender a hacer las cosas como lo haga el mejor. Nos decía que la continuidad asistencial es una debilidad de nuestro sistema, ¿cómo se puede mejorar? Lo primero que habría que hacer es salvar un escollo que está entre los propios profesionales sanitarios. Tendemos a pensar que nuestro ámbito es el que lo hace bien y el resto se equivoca. Sería deseable que todos hiciéramos un esfuerzo y nos centráramos verdaderamente en el paciente y en su discurrir por el sistema sanitario. Esa es la única forma de que cada uno mire menos su parte y se enfoque en mejorar la continuidad asistencial.  Una segunda medida sería cambiar los sistemas de registro, propiciar que las historias clínicas fueran realmente accesibles a todos los profesionales. Aunque parezca mentira, hoy seguimos trabajando con registros parcelados. En Madrid, que es lo que más conozco, no existe una historia clínica única, sino que Atención Primaria tiene la suya y hospitales otra diferente. A lo más que hemos llegado es a tener un visor en el que visualizar la historia clínica del otro profesional, pero sin derecho a edición o modificación. Por tanto, desde que el paciente sale del centro hospitalario y es asumido por Primaria se producen una serie de incidentes y eventos que no deberían ocurrir. ¿Qué papel tiene aquí la Atención Primaria? Desde el resto de niveles asistenciales se debería valorar su papel a la hora de velar por esa continuidad asistencial; y asumir una labor de consultoría en permanente contacto con el médico de familia. Es cierto que son muchas las circunstancias que influyen en esta disyuntiva, pero debemos buscarle una solución. Ha habido buenos intentos por solventar el problema. Uno de ellos fue la creación de las áreas integradas, pero el hecho de tener directivos comunes tampoco ha logrado mejorar esta continuidad asistencial, por lo que debemos seguir trabajando en ello. Otra de las áreas de mejora es combatir la insatisfacción de los profesionales sanitarios... Efectivamente. Soy de las que opinan que a los profesionales sanitarios no se nos ha tratado bien en los últimos años, o… desde siempre. Somos el gran activo del Sistema Nacional de Salud, es decir, su piedra angular, pero no se nos cuida. Una gran parte de los profesionales están muy quemados por la carga de trabajo, la presión laboral y la continua pérdida de poder adquisitivo. Parece que como nos dedicamos a una profesión altruista, no debemos quejarnos, pero la realidad es que tenemos familia y vivimos como el resto de la gente.  Además, es importante tener en cuenta que tenemos una profesión que conlleva una gran responsabilidad, pero se nos trata peor que a otros profesionales de nuestro entorno y, además, se nos congelan los sueldos durante años. Esta situación lo único que provoca son continuas fugas de talento a zonas en las que se paga tres veces más que en España. Incluso, entre Comunidades Autónomas, nos robamos los profesionales, y eso no debería pasar. En términos de calidad asistencial, podemos decir que el sistema sanitario español es muy eficiente, y eso es gracias al altísimo nivel de nuestros profesionales ya que los recursos que se invierten en Sanidad son mucho más bajos de los que destinan la mayoría de los países de nuestro entorno. A este aspecto debemos añadir que existe una mala o nula planificación de las plantillas, sobre todo en algunas especialidades como Medicina de Familia y Pediatría, que se van a quedar sin facultativos en unos años. Los médicos de la generación de los años 60 nos vamos a jubilar y no hay recambio profesional. Todo esto conlleva una sobrecarga de algunos profesionales porque hay plazas sin cubrir, hay que pasar la consulta propia y la del compañero porque no se encuentran suplentes, hay que cubrir las bajas, las vacaciones… No se han abierto las plazas necesarias en las universidades y MIR para cubrir ese vacío profesional. Faltan médicos, y hasta que eso no se solvente no mejorará la situación de los profesionales activos. Comentaba que nuestro sistema de salud es uno de los más eficientes. Sí, es muy eficiente porque invirtiendo muy poco estamos en una posición estupenda. Según un índice de eficiencia de los sistemas de salud elaborado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2018, España ocupa el séptimo lugar con la segunda mejor esperanza de vida del mundo, pese a que en cuanto a inversión en Sanidad estamos en el lugar 28. ¿Por qué es importante que exista una sociedad como la SECA? Hoy en día, existen sociedades científicas que agrupan a las distintas especialidades y profesiones sanitarias. Son entidades muy necesarias,  pero que al final terminan mirándose solo a sí mismas. En la Sociedad Española de Calidad Asistencial lo bueno que tenemos es que somos transversales y multisectoriales. La SECA acoge a muchas disciplinas y a muchas profesiones sanitarias y no sanitarias que tienen que ver con el mundo asistencial, como pueden ser informáticos, gestores, economistas, licenciados en derecho... Esa transversalidad nos permite escuchar a aquellos que se dedican a otras cosas diferentes pero enfocados en los pacientes. Es una fórmula para aprender y colaborar con otros profesionales, y eso es muy enriquecedor. La cruz de ser transversales es que no somos la primera sociedad a la que se apunta un profesional sanitario ya que la mayoría suele elegir la de su especialidad. Aún así, somos una organización de tamaño medio, en la que tenemos unos 1.000 socios. ¿En qué ámbitos están trabajando? Nuestra misión es la de promover que las organizaciones sanitarias públicas y privadas trabajen en la mejora continua de la calidad asistencial. Eso lo hacemos a través de la organización de actividades que nos permitan compartir las buenas prácticas. La principal acción que desarrollamos es nuestro congreso anual, aunque también tenemos jornadas y otro tipo de eventos orientados a otras líneas de trabajo como la seguridad del paciente, promovemos la investigación, y colaboramos con distintas instituciones y organismos públicos y privados en la definición de indicadores, en la estandarización de cómo medir, en la evaluación del sistema… actuando como una auténtica consultora. La marca SECA es sinónimo de medir, de comparar, de cómo elaborar un proyecto y es como se nos ve en el entorno. Y desde ahí trabajamos para intentar avanzar hacia una forma de medir común y hacia la mejora asistencial. Hay otras sociedades transversales. ¿Qué relación tiene la SECA con ellas? Yo acabo de llegar a la SECA y estoy aún haciéndome con el mapa de todas las colaboraciones abiertas, pero mantenemos relación con muchas de ellas. Pero no solo con las sociedades transversales, sino con las de profesionales, con asociaciones de pacientes, con otras entidades y organismos, con el Ministerio de Sanidad, con la industria farmacéutica… Estamos abiertos a colaborar con todos. Quizás, hasta ahora, hemos trabajado mucho a demanda, pero vamos a empezar a ser nosotros quienes propongamos proyectos. Al poner datos incómodos encima de la mesa, ¿cómo son percibidos por las instituciones públicas como el Ministerio de Sanidad? Siempre nos han visto con buenos ojos. En mi anterior puesto como presidenta de la Asociación Madrileña de Calidad Asistencial (AMCA) siempre hemos tenido una excelente relación con Consejería de Sanidad de Madrid. Han contado con nosotros en todos sus proyectos, y hemos mantenido una buena colaboración. Por ejemplo, en el Observatorio de Resultados, que mencionábamos antes, somos parte de una comisión asesora que sugiere nuevos indicadores medibles de calidad.  Por otro lado, acabamos de renovar un convenio marco con el Ministerio de Sanidad y tenemos en pendiente un concierto más específico que refleje las acciones concretas a poner en marcha. Entre ellas figurará el Plan Estratégico de Atención Primaria que está sobre la mesa y en el que vamos a colaborar con el Ministerio en el análisis de situación. En lo que se refiere a la línea de seguridad del paciente, tenemos una línea de co-liderazgo con el Ministerio muy potente. ¿En qué proyectos concretos están trabajando en esa área de seguridad del paciente? En la seguridad del paciente llevamos mucho camino avanzado y hay muchas líneas de trabajo abiertas en colaboración con el Ministerio que van más allá de la notificación de incidentes y los análisis como empezamos. Hoy ya trabajamos en aspectos de legislación para proteger a los notificadores de los eventos, y a las personas que analizan esos incidentes. Del mismo modo, trabajamos para proteger a los profesionales implicados en un evento adverso grave porque, aunque no haya una denuncia de por medio, el profesional queda marcado y es considerado la segunda víctima. Un último paso se centra en proteger a la institución en la que ha ocurrido el incidente, que puede conllevar una carga reputacional negativa. Sería la tercera víctima. En este ámbito, otra de nuestras labores se centra en el desarrollo de documentos educativos para profesionales sanitarios orientados a establecer una comunicación transparente con los pacientes cuando se ha producido un daño. Son unos enfoques completamente diferentes a los que se manejaban antes en relación a los efectos adversos. Hablando del paciente, ¿conocen la existencia de la SECA y lo que hace? Sí que nos conocen y, de hecho, nos demandan nuestra participación en sus comités asesores y grupos de trabajo. Hoy en día, las asociaciones de pacientes han perdido ese papel reivindicativo y de queja, y ahora quieren colaborar con las instituciones sanitarias para mejorar -de una forma más constructiva- la asistencia sanitaria. Para ello presentan documentos y análisis en los que apoyar sus demandas y para su elaboración o la metodología del trabajo cuentan con nosotros como expertos en la materia. Hace unos días, nos sentamos, por ejemplo, con la Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP) que agrupa a muchísimas asociaciones y de cuyo comité asesor formamos parte. Cuentan con nosotros de forma asidua y desde SECA estamos encantados de trabajar conjuntamente. Uno de los aspectos más importantes de la calidad asistencial es la humanización de esa asistencia, ¿cómo vamos en esta asignatura? No es una línea en la que ahora mismo estemos trabajando, pero lo haremos en un futuro cercano. Son muchas las Comunidades Autónomas que han puesto en marcha planes de humanización de la asistencia porque verdaderamente son necesarios. Es cierto que los profesionales sanitarios no lo hemos vivido muy bien, porque se interpretaba que había una falta de respeto a los pacientes, pero la realidad nos ha demostrado que era necesaria una mayor humanización en el trato. Probablemente el malestar de los profesionales debido al exceso de carga de trabajo ha hecho que se tome demasiada distancia y se haya cosificado un poco al paciente. Eso existe y no lo podemos negar, lo que debemos hacer es trabajar para cambiarlo. Poner en marcha planes para que los profesionales tratemos a los pacientes con un tono afectivo, respetando su dignidad y su intimidad, informándoles en un lugar accesible, en espacios confortables, respetando las condiciones de cada uno en su diversidad… todo eso es importante y quizás hasta ahora no lo hemos cuidado mucho. Somos muy buenos en la calidad científico técnica, en resultados en salud, pero otros aspectos que rodean a la asistencia sanitaria no los hemos cuidado. Cuando tienes un paciente en una UCI y te dejan visitarles solo una hora y te echan corriendo no se puede considerar un buen trato; más aún cuando se ha visto que no pasa nada porque el familiar se quede más tiempo con el paciente, incluso, todo funciona mejor. O cuando en el hospital vulneran tu dignidad en el vestido, y esto lo sé por propia experiencia. Son detalles muy importantes para el paciente que no se tenían en cuenta y mejoran mucho la asistencia sanitaria. ¿Qué contemplan los planes de humanización? En los planes de humanización se contempla todo esto y su implementación pasa porque los jefes se crean que hay que invertir en esto y en mejorar aspectos que clínicamente se pueden considerar menores, como el confort de las salas de espera, el trato cordial, y la formación y el apoyo a los profesionales. Muchas de las líneas de humanización deben ir enfocadas a los profesionales, a dotarles de competencias y habilidades que les permitan abordar situaciones de gran estrés que les hacen comportarse muchas veces de forma deshumanizada. Usted es la primera presidenta que tiene la SECA que viene de Atención Primaria, ¿qué puede aportar a la sociedad desde su experiencia en esta área? Yo siempre digo que la Atención Primaria es el “hermano pobre”. Por tanto, no es lo que voy a aportar, sino que voy a trabajar para hacerla visible dentro de la sociedad. Creo que la SECA es una entidad que ha estado muy orientada a la atención hospitalaria, y Primaria se ha quedado un poquito fuera. En una sociedad transversal como la nuestra no podemos olvidarnos de que los médicos de familia somos igual de especialistas que cualquier otro profesional, y vamos a trabajar para que esa división se acabe.  Al final, el médico de familia es la puerta de entrada del paciente al sistema y, en un tiempo pequeño y sin la alta tecnología que se tiene en los hospitales, se les exige tomar decisiones que afectan a la salud de las personas. Lo deben hacer con eficiencia, efectividad, seguridad, y con una grandísima accesibilidad, atendiendo a veces urgencias en lugares rurales que están a cien kilómetros de cualquier hospital, y manejando diferentes herramientas. Es decir, con un elevado nivel de exigencia. Hay que poner en valor que los profesionales de Atención Primaria están muy cualificados y son quienes cuidan a los ciudadanos a lo largo de toda su vida, no solo en la enfermedad sino con la promoción y prevención de la salud. Y desde SECA lo vamos a hacer visible. ¿Cuáles son los principales retos a los que se enfrenta la Sociedad Española de Calidad Asistencial? Cada vez se abren más líneas en las que trabajar que tienen que ver con la calidad. Lo más importante, y ya llevamos tiempo hablando de ello, es intentar que las organizaciones sanitarias aporten valor real a los pacientes. Debemos dejar de hablar de indicadores que elegimos los sanitarios y tenemos que preguntar más a los pacientes qué es lo que realmente les aporta valor. En SECA tenemos que empezar a meternos en algún proyecto internacional y empezar a medir los PROMs (Patient-Reported Outcome Measure) y los PREMs (Patient Reported Experience), es decir los resultados y las experiencias reportadas por los pacientes. En definitiva, lo que les aporta valor. De esta forma podremos cruzar estos datos con los resultados clínicos aportados por su discurrir por el sistema y será la forma en la que realmente nos orientaremos al paciente como el centro del sistema. ¿Qué opina de la corriente que aboga por el “right care”? ¿Va en línea con lo comentado? Todo lo que sea promover las actuaciones sanitarias que estén alineadas con la evidencia y dejar de hacer cosas que no aporten valor es una línea en la que ya estamos trabajando. Está muy relacionada con la seguridad del paciente porque esas actuaciones que no aportan valor, además, son la causa de iatrogenias y efectos adversos. Al final, el “right care” lo que busca es evitar el sobre-diagnóstico porque tendemos a ponerle el título de una enfermedad a todo lo que nos pasa en la vida y a veces no hay que hacer tanto sino solo aquello que es necesario y aporta valor. ¿Qué le pide como presidenta de la SECA a Salvador Illa? Que hable con los profesionales sanitarios y con los pacientes, que escuche, porque los sanitarios se sienten mal y seguro que desde el Ministerio se puede hacer algo. Es cierto que al tener descentralizadas las competencias hay poco margen, pero hay acciones globales, como el Plan Estratégico de Atención Primaria, a los que se deben destinar recursos; y se debe cuidar más a los profesionales. En cuanto a los pacientes, debe reunirse con las asociaciones que los agrupan, son entidades muy cualificadas con las que puede colaborar para poner en marcha determinadas líneas de trabajo en las que es más fácil trabajar si se va con ellos de la mano. En definitiva, escuchar a los profesionales y contar con los pacientes.