La insuficiencia cardiaca es un síndrome frecuente que aumenta a medida que se van cumpliendo años. Su manejo se lleva a cabo en los distintos niveles asistenciales; por eso, es clave una adecuada coordinación y continuidad de los cuidados para lograr reducir la tasa de reingreso y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
El manejo adecuado de esta patología es imprescindible para reducir la mortalidad, los ingresos secundarios a descompensaciones de la propia enfermedad, costes sanitarios y mejorar la calidad de vida de los afectados.
En este contexto se sitúa la indicación, del mes de marzo de 2022, de empagliflozina para adultos con insuficiencia cardiaca crónica y sintomática con independencia de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Esta decisión regulatoria amplía la previa de 2021, dirigida a pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), incluyéndose además aquellos con fracción de eyección preservada.
Con esta nueva indicación, el uso de empagliflozina está permitido en Europa en todo el espectro de fracción de eyección, convirtiéndola en el primer y y único tratamiento autorizado y financiado que ha evidenciado ser eficaz tanto en FE preservada como reducida para todos los adultos con insuficiencia cardiaca crónica sintomática.
Para abordar esta cuestión y otros aspectos relativos al manejo de la insuficiencia cardiaca crónica, se ha celebrado el coloquio Abordaje multifactorial de la insuficiencia cardiaca crónica, organizado por la Revista EL MÉDICO, con el apoyo de la Alianza de Boehringer Ingelheim y Lilly, en el que han participado Charo Azcutia Gómez, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, antigua Subdirectora y Directora Asistencial Médica de AP en el SERMAS y actual directora de Continuidad Asistencial en el Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid; Jesús Díez Manglano, médico internista en el Hospital Royo Villanova, de Zaragoza, y presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI); María José Soler Romeo, jefa de Sección de Nefrología Clínica y Diálisis del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Vall d’Hebron, de Barcelona; Alejandro Recio Mayoral, presidente de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología, coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca e Hipertensión Pulmonar del Servicio Cardiología del Hospital Universitario Virgen Macarena, en Sevilla; y María José Castillo Moraga, médica de familia y comunitaria en el Centro de Salud Barrio Bajo, en Sanlúcar de Barrameda, en Cádiz.
El dos por ciento de la población tiene insuficiencia cardiaca y por encima de 80 años dicho porcentaje sube hasta el 15 por ciento. De hecho, tal y como ha comentado Jesús Díez Manglano, la insuficiencia cardiaca está entre las tres causas más frecuentes de ingreso hospitalario, ocupando el primer puesto en los servicios de Medicina Interna.
La tasa de reingresos es un aspecto que también preocupa a los profesionales sanitarios. Según datos de la SEMI, el paciente con insuficiencia cardiaca que atienden en Medicina Interna presenta un alto riesgo de reingreso, y tiene comorbilidades importantes, como hipertensión, enfermedad renal crónica, anemia, fibrilación auricular o diabetes mellitus.
Esta circunstancia supone una gran carga asistencial para todos los niveles de atención sanitaria, por lo que es necesario mejorar su detección y abordaje.
Por eso, el diagnóstico debería empezar con una buena anamnesis, un electrocardiograma, la exploración física y la determinación de los péptidos natriuréticos. “En Primaria tenemos cierta dificultad para solicitar estos marcadores y para derivar al paciente a Medicina Interna o a Cardiología”, ha comentado María José Castillo, quien añade que “realizar una ecografía se demora más de lo esperable, en muchos casos incluso meses”.
En este contexto, es fundamental tener en cuenta las comorbilidades, la fragilidad, la expectativa de vida y la situación familiar. Según Castillo, son condicionantes que van a marcar la evolución de la enfermedad y de ahí la importancia de la Atención Primaria y de la Atención Domiciliaria, “asistencia que se lleva a cabo con Enfermería, que es una pieza clave en este proceso, ya que aporta información sobre la familia, cuidadores, qué recursos sociales tiene…”.
Dificultad en el diagnóstico
Según Alejandro Recio Mayoral, establecer con fiabilidad el diagnóstico no es siempre fácil; muchos pacientes son atendidos en distintos niveles asistenciales, no existe una correcta coordinación, se fragmenta la atención y puede haber duplicidad de pruebas. “Una de las principales dificultades en el control de la insuficiencia cardiaca es la falta de concienciación. Si no sabemos transmitir a la población la importancia que tiene esta enfermedad, es complicado que el paciente la perciba”. Desde Atención Primaria también expresan la necesidad de concienciar a las personas que padecen insuficiencia cardiaca de la importancia de su enfermedad. María José Castillo ha insistido en afirmar que el proceso del paciente con esta patología debería empezar en Primaria, “porque si empieza en hospital o en Urgencias es que algo ha fallado”. Aunque es un síndrome clínico en el que se conocen bien los síntomas, no siempre los pacientes presentan un cuadro claro. “Su detección es un proceso difícil, ya que tienen otras patologías acompañantes”.Claves para su detección
Por eso, el diagnóstico debería empezar con una buena anamnesis, un electrocardiograma, la exploración física y la determinación de los péptidos natriuréticos. “En Primaria tenemos cierta dificultad para solicitar estos marcadores y para derivar al paciente a Medicina Interna o a Cardiología”, ha comentado María José Castillo, quien añade que “realizar una ecografía se demora más de lo esperable, en muchos casos incluso meses”.
En este contexto, es fundamental tener en cuenta las comorbilidades, la fragilidad, la expectativa de vida y la situación familiar. Según Castillo, son condicionantes que van a marcar la evolución de la enfermedad y de ahí la importancia de la Atención Primaria y de la Atención Domiciliaria, “asistencia que se lleva a cabo con Enfermería, que es una pieza clave en este proceso, ya que aporta información sobre la familia, cuidadores, qué recursos sociales tiene…”.
Escuchar al paciente
“El entorno del paciente es importante para valorar su realidad”, así lo ha manifestado Charo Azcutia Gómez. Hay que escuchar al paciente y conocer su entorno para poder controlar su enfermedad y mejorar su calidad de vida. A la hora de mejorar el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca, Azcutia ha recordado que, en la Estrategia en Salud Cardiovascular, uno de los objetivos es implementar la determinación del péptido natriurético en AP. Una vez diagnosticada la enfermedad, es clave adecuar los tratamientos a su día a día; adaptarlos en la medida de las posibilidades a su realidad, con el fin de mejorar la adherencia, “que sabemos que no es la adecuada. De ahí la importancia de Enfermería y de Primaria en el seguimiento de la enfermedad”.Seguimiento
En el seguimiento del paciente con insuficiencia cardiaca es importante tener en cuenta las comorbilidades que presenta el paciente. La enfermedad renal crónica es una cuestión muy relevante, ya que tal y como ha indicado María José Soler, “un 40 por ciento de los pacientes con insuficiencia cardiaca también tiene enfermedad renal crónica. La enfermedad renal es silente y muchas veces se diagnostica de forma tardía, sin poder evitar su progresión a enfermedad renal crónica terminal, momento en el que se precisa la terapia renal sustitutiva como la diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal). La hemodiálisis es cara, cuesta unos 40.000 euros al año por paciente”.Etiología
Para tener un buen control de la enfermedad es necesario, en palabras del doctor Díez Manglano, tener en cuenta la etiología de la insuficiencia cardiaca. Los iSGLT2 suponen un cambio para el manejo de la insuficiencia cardiaca, ya que disminuyen hospitalizaciones y rehospitalizaciones, y aumenta calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección (FE) preservada. En este sentido, la insuficiencia cardiaca con FE preservada se había descrito como la mayor necesidad no cubierta en la medicina cardiovascular, debido a su prevalencia, mal pronóstico y ausencia previa de terapias eficaces clínicamente probadas. El internista ha insistido en la necesidad de conseguir una buena continuidad asistencial para que la atención de estos pacientes no sea fragmentada.Tratamiento adecuado
Un aspecto que no se puede dejar a un lado en el manejo de la insuficiencia cardiaca es que se debe mejorar la tasa de pacientes con tratamiento correcto. El doctor Recio ha indicado que es necesario fenotipar al paciente, teniendo en cuenta sus características clínicas, edad, fragilidad, factores de riesgo… Esta información es imprescindible para elegir la pauta farmacológica e intentar instaurar el tratamiento fundacional. De esta forma, se intenta reducir la mortalidad, la hospitalización, la tasa de reingresos y mejorar la calidad de vida. “Los iSGLT2 son fármacos seguros y potencian el efecto beneficioso de los fármacos disponibles”. Además, se trata de medicamentos bien tolerados, tal y como se concluyó en el encuentro. En esta misma línea se ha manifestado la doctora Castillo, quien ha señalado que el tratamiento farmacológico con los iSGLT2 es importante. De hecho, “en Atención Primaria nos ha aportado seguridad en cualquier estado de la enfermedad, ya sea en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o preservada. Sabemos que son fármacos seguros, aportan también beneficio renal y no precisan ajuste de dosis ni presentan interacciones con los fármacos de uso más común en este perfil de pacientes”. No obstante, además de la pauta farmacológica, hay que tener en cuenta los aspectos sociales y mejorar la comunicación con otras especialidades. Un buen informe donde se recojan las pruebas complementarias y que el paciente salga del hospital con pautas claras sobre qué puede hacer para evitar su reingreso en los primeros 30 días posteriores al alta, es un objetivo prioritario en pacientes con insuficiencia cardiaca por la elevada tasa de reingresos ya comentada.Evidencia de los iSGLT2
De hecho, empagliflozina es el primer y único tratamiento autorizado y financiado que ha mostrado su eficacia tanto en FE preservada como reducida. “Nosotros nos movemos en la incertidumbre de no tener un diagnóstico preciso con rapidez. Por ello, saber que el fármaco aporta beneficio y seguridad en cualquier paciente con insuficiencia cardiaca es muy importante. Luego ya le pondremos el apellido a su insuficiencia cardiaca”, ha reconocido Castillo. Y es que los estudios con empagliflozina han demostrado su eficacia en insuficiencia cardiaca, con independencia de la FEVI. En el caso de la FE preservada, empagliflozina frente a placebo mostró una reducción del 21 por ciento en el riesgo relativo de la variable principal compuesta de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca. En el caso de la FE reducida este fármaco mostró una reducción significativa del 25 por ciento en el riesgo relativo combinado de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardíaca, frente al placebo. Reducir el número de reingresos es un aspecto muy destacado por los especialistas.Mejorar procesos asistenciales
Charo Azcutia ha insistido en la necesidad de que “los gestores prioricen esta entidad y que se diseñen procesos asistenciales sencillos, con indicadores relevantes que se puedan compartir tanto en AP como en hospitalaria, de la mano de la historia clínica compartida”. Es imprescindible tener una coherencia en los mensajes, que todos los profesionales compartan el mismo mensaje sobre la insuficiencia cardiaca. Esto hace que el paciente confíe en los profesionales que le atienden. De hecho, el cardiólogo ha reconocido la importancia de las relaciones multinivel entre las distintas especialidades. Por el momento, no es todo lo fluida que debería ser. Es necesario coordinar esfuerzos para que no haya retraso en el diagnóstico y que se implemente cuanto antes el tratamiento. “Debemos trasladar a la Administración que la insuficiencia cardiaca es tan seria como el cáncer”. La doctora Soler ha reclamado ayuda, ya que por ejemplo la mortalidad en cáncer de colon es más baja que en los pacientes con hemodiálisis o con insuficiencia cardiaca.Prevención basada en el conocimiento
En esta línea también se ha manifestado la doctora Azcutia, quien ha confirmado que la palabra cáncer infunde miedo, pero no las enfermedades cardiovasculares, a pesar de que son la primera causa de muerte entre los españoles. Hay que trasladar a la población la necesidad de prevenir su aparición y dar a conocer en qué consiste la insuficiencia cardiaca. Es importante que la población sepa qué es y se haga responsable de su prevención, a través de un estilo de vida saludable. También hay que incidir en un manejo global de la enfermedad. Tal y como ha detallado Castillo es clave no fragmentar la asistencia. Por eso, AP tiene que estar más implicada en cualquier unidad asistencial. “Primaria debe seguir al paciente de forma precoz, estructurada y coordinada con especialistas hospitalarios”. Para eso, necesita conocer cuál ha sido el motivo de su ingreso o reingreso y la pauta que debe seguir en su control. “No disponemos de unidades multidisciplinares, pero sí trabajamos con teleconsultas con Medicina Interna y con Cardiología. Hay que empezar a trabajar antes, porque ahora todo depende de la voluntad del profesional implicado. No hay un sistema implantado común para todos los profesionales de AP para tratar la insuficiencia cardiaca con el hospital”, asegura la médica de Primaria.Mayor coordinación
Jesús Díez Manglano ha coincidido con su colega al afirmar que hay que buscar herramientas para coordinar niveles asistenciales. En algunos centros existen unidades de insuficiencia cardiaca mixtas donde trabajan internistas, cardiólogos y geriatras. En este contexto, el internista ha precisado que menos del 10 por ciento de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen solo insuficiencia cardiaca. Los pacientes ingresan por descompensación de su patología, por diabetes o por descompensación EPOC, etc. Por ello, hay que establecer un abordaje muy completo y no fragmentar la asistencia, porque los resultados van a ser peores. Para Recio, la mejor forma de manejar la insuficiencia cardiaca también es de forma global. Es necesario establecer una base de conocimiento para ver cómo abordar los pacientes sus comorbilidades. Es fundamental trabajar en este sentido, puesto que a nivel general no hay una relación estrecha entre los distintos profesionales que manejan la enfermedad.Pauta terapéutica
A la hora de establecer la pauta terapéutica, el doctor Recio ha insistido en la necesidad de contemplar todos los factores presentes en el paciente: comorbilidad, edad, fragilidad, en qué estadio se ha diagnosticado la enfermedad... “El mejor tratamiento es aquel del que tenemos evidencia con guías de práctica clínica, que reduce la morbi-mortalidad y mejora la calidad de vida. Debemos aspirar a instaurar la cuádruple terapia recomendada por todas las guías de práctica clínica actuales, entre ellas las guías de la ESC en IC: sacubitrilo/valsartan, betabloqueante, antagonista de la aldosterona e iSGLT2, en todos los pacientes. Hay que ver cómo titularlos para evitar los efectos secundarios o anticiparnos a ellos”, ha detallado el cardiólogo. En el manejo del paciente con insuficiencia cardiaca hay que huir de la inercia terapéutica. Castillo se ha fijado en el abuso de diuréticos y ha señalado que “la tendencia es a prescribirlos para un largo periodo. Con ellos, el paciente se encuentra mejor, percibe una falsa estabilización y no consulta. No somos conscientes de que está teniendo descompensaciones y no se prescriben fármacos que inciden en la progresión de su enfermedad. Hay miedo a usar la cuádruple terapia en Primaria. Se piensa que debe instaurarla el cardiólogo o el internista, cuanto antes se haga, antes se mejora el paciente y se reducen los ingresos”.Autocontrol
La educación del paciente es imprescindible para su autocontrol y enfermería tiene mucho que decir en la transmisión del autocuidado. También tiene un papel destacado en la adherencia, tal y como ha puesto de manifiesto Azcutia. “Enfermería de AP es clave en el seguimiento de los pacientes. Optimiza que se cumpla el tratamiento que ha indicado su médico”. Si se consigue corresponsabilidad por parte del paciente en su tratamiento, se mejora la adherencia. Con un buen programa estructurado se puede mejorar. Para eso, Castillo ha indicado que una check list telefónica puede ayudar.Recomendaciones
Las guías de práctica clínica son un referente a la hora del manejo de las diferentes enfermedades. El doctor Recio ha comentado que los iSGLT2 han mostrado la reducción de hospitalizaciones y rehospitalizaciones. Por ello, “han entrado con fuerza, con indicación 1A, en las guías europeas y americanas. Esto refuerza la idea de la estrategia de tratamiento horizontal; hay que darlos cuanto antes y conseguir que nuestro paciente llegue a tomarlos todos siempre que los tolere”, ha puntualizado el cardiólogo. En esta línea también se posiciona el doctor Díez Manglano al haber afirmado que las guías recogen el conocimiento obtenido, sobre todo, a través de los ensayos clínicos. En Atención Primaria la situación difiere, porque, tal y como ha comentado la doctora Castillo, “tenemos que conocer las guías de diferentes patologías. Lo que está claro es que hay perfiles de pacientes diversos y distintos, y que las guías nos ayudan a conocerlos y a tratarlos”. La investigación de los últimos años ha producido y ha permitido avances en el manejo de la insuficiencia cardiaca, gracias al desarrollo de fármacos seguros y eficaces para un amplio rango de pacientes con insuficiencia cardiaca. A esto se suman otras mejoras como la atención coordinada entre los distintos niveles asistenciales y a la participación del paciente en su autocuidado, puesto que conoce mejor su enfermedad, a través de la información facilitada por los profesionales sanitarios, donde Enfermería tiene un papel relevante. Es importante que todos los agentes implicados en el manejo de esta afección trabajen en la misma dirección para mejorar la asistencia de los pacientes, evitar los reingresos y mejorar su calidad de vida.Los profesionales ante la insuficiencia cardiaca
Charo Azcutia Gómez
En el manejo de la insuficiencia cardiaca hay oportunidades de mejora, pero hay que resaltar que se ha avanzado de manera significativa en la organización del proceso de atención al implementarse las Unidades y Programas de Insuficiencia Cardiaca. Estas estructuras mejoran la coordinación entre los distintos niveles asistenciales en torno a la patología. Es clave que los todos los profesionales que atienden al paciente dispongan de la misma información, para lo que la historia clínica compartida sería fundamental.
Jesús Díez Manglano
La insuficiencia cardiaca es una pandemia, que se ha visto incluso en estos años de la COVID. Es un problema que debemos afrontar de forma conjunta las administraciones, los profesionales y la industria para avanzar en la prevención, mejorar su manejo, la calidad de vida de los pacientes y reducir mortalidad.
María José Soler Romeo
Es importante que los profesionales sanitarios nos enfoquemos en diagnosticar de forma precoz a los pacientes con insuficiencia cardiaca para poder mejorar su calidad de vida. Ese diagnóstico temprano es clave para prevenir las complicaciones asociadas a la enfermedad, lo que redunda en una mejor calidad de vida.
María José Castillo Moraga
Atención Primaria es una estructura clave en el proceso de la insuficiencia cardiaca. Debemos potenciar la comunicación bidireccional con los profesionales que tratan al paciente en el hospital. También se debe mejorar la comunicación con los pacientes y sus cuidadores para abordar al paciente teniendo en cuenta su entorno; no solo centrándonos en los tratamientos farmacológicos, sino también en aspectos psicosociales y familiares.
Alejandro Recio Mayoral
La insuficiencia cardiaca es una enfermedad grave y hay que trasladar a la sociedad, a las administraciones y a los profesionales sanitarios este hecho. Se ha avanzado de forma destacada en el abordaje holístico del paciente, fomentando el autocuidado del paciente. Debemos seguir en esta línea, potenciando la coordinación en el manejo multiniveles para conseguir que todos los pacientes tengan un tratamiento de la forma más precoz posible para mejorar su calidad de vida. Referencias:- Registro RECALCAR. 2021. Recursos y Calidad en cardiología. Sociedad Española de Cardiología (SEC) RECALCAR_2021_v2.pdf (secardiologia.es) último acceso: 22 de diciembre de 2022
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