En el marco de la XXIX Reunión Científica de la Sociedad Española de Epidemiología y del XIV Congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SEE-SESPAS 2011), bajo el título de 'Salud y equidad en todas las políticas', se ha celebrado la mesa temática 'Evaluación de políticas de los servicios de salud'. En el desarrollo de la misma, se ha presentado un grupo de trabajo, nacido en el seno de la Asociación de Economía de la Salud (AES), cuya labor está centrada en la investigación evaluativa desde todas las perspectivas posibles, una tarea de evaluación de políticas sanitarias y de servicios de salud que ya realizan todas las sociedades que integran SESPAS, pero que en esta ocasión tiene la intención de encontrar un espacio donde 'componer todas las piezas del puzle' y donde 'aglutinar toda la investigación que se está haciendo desde sociedades y disciplinas distintas', tal y como ha asegurado Sandra García Armesto, del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Una necesidad de sinergia que surge con la intención de ganar visibilidad externa, para promover y vehiculizar evidencia en los debates nacionales, y por visibilidad interna, para crear 'un paraguas común' en el que todos puedan aportar su pieza para un solo sistema.
Como muestra de esas aportaciones, durante la mesa temática se han presentado diversos estudios con un eje común que son las políticas y servicios relacionados con las personas mayores. El primero de ellos, de Ana Tur, de la Universidad Pompeu Fabra y el University College de Londres, junto a Jaume Puig Junoy y Marcos Vera Hernández, ha versado sobre el impacto de la exención del copago farmacéutico en el consumo de medicamentos en personas mayores.
Estudio econométrico novedoso
Así pues, dicho estudio, realizado entre 2004 y 2006, parte de la base de que la población activa paga entre el 10 y el 40 por ciento de los fármacos prescritos por el Sistema Nacional de Salud, dependiendo de si son o no para indicaciones crónicas, y de que los pensionistas están exentos del copago farmacéutico. Así, utilizando el método de evaluación de análisis de regresión discontinua, el objeto del mismo ha sido analizar el efecto de la exención del copago sobre el consumo farmacéutico y calcular las elasticidades precio de la demanda de los medicamentos.
En este sentido, según Tur la motivación del estudio se debe a que los gobiernos y las compañías aseguradoras utilizan diferentes instrumentos para tratar las consecuencias de la información asimétrica presente en el mercado de servicio sanitarios, entre otras, la selección adversa y el riesgo moral, aplicado a la economía de la salud, entendido como el consumo de servicios sanitarios adicional que se realiza cuando se contrata una cobertura aseguradora, y que la teoría económica y tradicional considera ineficiente.
Así pues, el hecho de encontrar cómo responden los individuos a cambios en el copago o en la elasticidad precio de la demanda es un parámetro 'muy importante', como apunta Tur, para diseñar esquemas de aseguramiento y de copago, lo que ha dado origen a diversos estudios que han evaluado el impacto del cambio de la cobertura aseguradora sobre la demanda de atención sanitaria, unos basados en datos experimentales y otros en no experimentales, donde existe potencial de heterogeneidad en la elección del seguro, es decir, si se tiene un estado de salud peor se elige contratar un seguro que cubra más, o se adelanta la edad de jubilación, de manera que se sobreestima el efecto.
Para tratar esa heterogeneidad, Tur se ha referido a la idoneidad del análisis de regresión discontinua, cuyos resultados son 'más robustos', como ha matizado, que aparecen cuando el tratamiento puede determinarse si una variable excede un punto conocido, en este caso, el período de estudio se centraba en la edad legal de jubilación para hombres y mujeres, exactamente a los 65 años, y por tanto con exención del copago.
En este sentido, el estudio ha concluido que la jubilación supone un incremento 'significativo' del 38-40 por ciento del consumo farmacéutico para aquellos que experimentan un cambio drástico en el nivel de copago, es decir, del 40 por ciento al 0. sin embargo, para los que toman indicaciones crónicas, es decir, aquellos que pagan el 10 por ciento o menos, el incremento 'no es significativo', como señala Tur.
Si disgregamos, en cuanto a los medicamentos, aquellos de aportación normal y no genéricos son los que tienen un incremento mayor, y por lo que se refiere a la elasticidad, en medicamentos de aportación normal, es reducida y mucho menor en fármacos de aportación reducida, es decir la elasticidad precio es muy similar para fármacos-personas mayores que para fármacos-no personas mayores y otros tipos de atención sanitaria.
Por tanto, se establece que no hay mayor frecuentación debido a cumplir 65 años, según demuestran tres encuestas de salud realizadas en Cataluña, y en cuanto a la prescripción, se consume más pero no hay muchos más nuevos consumidores, a lo que se añade que el nivel de renta tampoco es significativo, puesto que el precio al que se enfrentan es cero.
Al hilo, el Dr. José Ramón Repullo, de la Escuela Nacional de Sanidad, ha analizado el estudio y ha apuntado que se trata de algo 'novedoso', puesto que aporta 'valiosa' información empírica que podría ser muy importante para analizar políticas, ya que el sistema sanitario es un entramado 'complejo' que está interconectado, 'de manera que si se actúa en un punto, surgen elementos en otras dimensiones'.
También se ha referido al 'mal diseño' del copago farmacéutico. al hecho de que lo que cambia con la jubilación no es sólo la protección económica al gasto farmacéutico, sino que cambia el tiempo que se tiene para ir al médico, se dispone de más, y además existe una conciencia de utilizar recursos por algo que se ha pagado durante toda la vida. y ha puesto sobre la mesa la idea de que lo que ocurre antes de la jubilación puede considerarse como un inhibidor del consumo de medicamentos, bien sea porque la gente tiene poco tiempo y prefiere comprarlos o porque hace uso del 'botiquín familiar', donde los mayores surten de fármacos a toda la familia. Además, ha lanzado la idea de que cuando hay más tiempo para cuidarse, el nivel de adherencia mejora y eso puede aparecer como un aumento del consumo.
Un 6 por ciento percibe inequidad en el acceso
Asimismo, se ha presentado otro estudio sobre la utilización de los servicios sociosanitarios en España para las personas con discapacidad, de Cristina Hernández, del London School of Economics, y Dolores Jiménez Rubio, de la Escuela Andaluza de Salud Pública, del que se desprende que existe inequidad horizontal, entendida como la necesidad no cubierta, autopercibida y subjetiva, 'algo que puede suponer una limitación', como apunta la experta, en base a la igualdad en el acceso a la atención para personas con las mismas necesidades.
Hasta ahora, la literatura tradicional se ha centrado en la inequidad relacionada con el nivel de ingresos y en la importancia de contratación de seguros privados cuando existe esta inequidad para la población en general, no en discapacitados, de ahí la oportunidad de este estudio.
Así pues, según los datos de la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD 2008), elaborado por la ONCE, FEAPS, CERMI, INE y el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, centrada en los hogares, determinan que un 6 por ciento ha percibido necesitar un servicio sociosanitario y no lo ha cubierto. que esas necesidades no cubiertas tienen que ver, sobre todo, en la ayuda a domicilio de carácter social y en los cuidados médicos y Enfermería. que es más significativo en mujeres que en hombres y que los motivos responden a factores de coste (no se puede pagar) y disponibilidad (listas de espera).
Por tanto, Cristina Hernández apunta que existe inequidad horizontal pro-pobre en España, concentrada en individuos con menor nivel de renta, en las necesidades no cubiertas para los individuos discapacitados, principalmente superior en mujeres mayores de 50 años. y que existe un nivel de inequidad concentrado en los individuos con menor nivel de renta para los cuidados médicos y Enfermería, ayuda a domicilio de carácter social, actividades recreativas y de ocio y tiempo libre, pruebas diagnósticas, servicios de información y asesoramiento e información sobre la discapacidad.
Por su parte, Marisol Rodríguez, de la Universidad de Barcelona, ha destacado la 'visión optimista' del estudio, puesto que el porcentaje de discapacitados que percibían necesidades no cubiertas 'era muy bajo', a pesar de ser datos de 2008, máxime si se tiene en cuenta que, según el Instituto Nacional de Estadística, en España hay un 8 por ciento de personas con discapacidad. Además, ha subrayado el carácter 'laxo' de las necesidades no cubiertas porque entre las 24 prestaciones se incluye, por ejemplo, el termalismo. Por tanto, a tenor de estas cifras, como apunta Rodríguez, 'sólo un 0,5 por ciento de la población total no recibe la atención deseada'.
Otro punto que Rodríguez ha resaltado como 'crucial' es determinar quién y cómo se define el concepto de necesidad, siendo en el caso de este estudio una necesidad subjetiva y percibida, y determinando que la necesidad vendrá definida por la cantidad de dinero que estemos dispuestos a pagar por ella a través de los impuestos.
Por otro lado, la experta catalana ha percibido que en el estudio se mezclan servicios públicos y privados, destacando que lo deseable es hablar de los recursos públicos que se repartan acordes a necesidades, independientemente de nivel de renta, edad, sexo.... y, además, ha echado en falta la comparación de esos índices de inequidad con otras prestaciones sanitarias.
Por último, se ha referido a las 'elasticidades cruzadas' entre el espacio de los servicios sanitarios y de los sociales, percibiendo que las limitaciones en el área social redundan en las limitaciones en el acceso a los servicios sanitarios y con la duda de si éstas son complementarias o sustitutivas, remarcando la necesidad de una 'visión de conjunto' de ambos espacios y con la propuesta de cambiar de nombre al Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad por el de Ministerio de Sanidad y Política de Igualdad Social.
Desigualdad en las hospitalizaciones evitables
En otro orden de cosas, Salvador Peiró, del Centro Superior de Investigación en Salud Pública, ha destacado la amplia variabilidad que existe en las hospitalizaciones en personas mayores de 65 años según las comunidades autónomas, de hecho, mientras que en unas áreas ingresan a sus pacientes con más de 80 años cada dos años, en otras lo hacen cada 8 o incluso cada 10.
Peiró también se ha referido al concepto tradicional de hospitalizaciones potencialmente evitables, entendidas como aquellas que podrían haber sido evitadas con un buen tratamiento o manejo anterior, y como indicador de la calidad que se presta fuera del ámbito hospitalario, no sólo en AP sino en todo el conjunto de servicios, 'algo que hay que tomarse con mucha precaución porque las hospitalizaciones evitables, por ejemplo en EPOC, se manejan de forma compartida por AP y especializada', apostilla el investigador.
Además, como ha comentado, se trata de un concepto que se maneja de forma muy diferente entre Estados Unidos y Europa, ya que mientras que en el en el primer caso no hay cobertura completa de servicios, en el segundo, donde el nivel de cobertura es muy alto, lo que se intenta dilucidar es dónde es mejor y más eficiente la Atención Primaria porque todos la tienen.
Así pues, tal y como ha señalado el experto, el estudio se ha centrado en hospitalizaciones evitables por diabetes, EPOC, insuficiencia cardiaca, deshidratación, angina de pecho y asma. Concretamente, EPOC e insuficiencia cardiaca suponen el 80 por ciento de este tipo de ingresos, que a su vez representan el 15 por ciento de todos los ingresos de mayores de 65 años, y además, las comunidades autónomas explican en torno al 45 por ciento de la variabilidad de las tasas de ingresos.
Por lo que se refiere a los factores asociados a las hospitalizaciones evitables, Peiró ha destacado el número de intensivistas. la tasa de consulta por habitante. la proximidad al hospital. el porcentaje de ocupación. el número de equipos y resonancias...
En conclusión, Peiró ha señalado que existen variabilidades en las hospitalizaciones evitables según áreas de salud y comunidades autónomas. no así por edad y por sexo. y que, en general, no están asociadas a factores socio-económicos de territorios. están asociadas negativamente a la oferta de recursos (a más camas, menos hospitalizaciones). están asociadas negativamente a la distancia al hospital y a la utilización (ir mucho al médico no quiere decir nada, apunta Peiró). y asociadas positivamente a que el hospital ingrese mucho, asegurando que 'aquellos lugares que hospitalizan mucho, hospitalizan más evitables', concluye el experto.
'Las desigualdades en hospitalizaciones evitables no se traducen en inequidad entre territorios', asegura Peiró, puesto que tener muchas hospitalizaciones no quiere decir que se actúe mal y al contrario.
También se ha referido a la existencia 'enorme' de variabilidad en las decisiones de ingreso por los hospitales, algo que no determina que la calidad de la AP. y a las variaciones en el manejo de las descompensaciones crónicas, que cada vez son más atendidas en urgencias.
En este contexto, el experto concluye que la evitabilidad de las hospitalizaciones depende del conjunto del sistema, de AP y Atención Hospitalaria, mientras que la literatura focaliza qué debe hacer la AP, en lo que se debería trabajar es en la coordinación de niveles y en hacer atención efectiva, basada en la evidencia.
En el comentario de este estudio, Rosa Urbanos, de la Universidad Complutense se Madrid, ha señalado que pueden existir problemas a la hora de estandarizar a esta población, ya que se trata de personas mayores con problemas complejos, y se ha referido a que además de pensar en la necesidad de coordinar AP y Especializada, hay que 'revalorizar' el papel del geriatra y de profesionales especializados en población mayor y buscar su ubicación en el manejo de estos pacientes. Asimismo, Urbanos ha hecho hincapié en la necesidad de encontrar las causas de esas variabilidades, porque más allá de las cuestiones de la oferta, el resto son 'escasas o poco relevantes'.