El departamento de Pediatría de HM Hospitales y la Cátedra de Pediatría de la Universidad CEU San Pablo, con la colaboración de la Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla-La Mancha, han organizado una sesión científica en torno a la hepatitis A -aspectos epidemiológicos, evolutivos y preventivos- que el Dr. Juan Abarca, director general de HM Hospitales ha calificado de 'doble apuesta' por lo que se refiere a la docencia y a la investigación.
Por su parte, la Dra. Matilde Velasco, pediatra del Hospital Universitario Sanchinarro de Madrid, ha recordado que la hepatitis A, además de ser una infección aguda producida por un virus que causa inflamación y necrosis hepática en forma autolimitada, que nunca evoluciona hacia la cronicidad, que puede ser asintomática y que induce inmunidad permanente, 'es una de las infecciones más frecuentes y difundidas por el mundo'.
Por lo que se refiere a su epidemiología, la hepatitis A es una enfermedad de distribución universal, cuya incidencia se relaciona de forma inversa con el nivel socio-económico y con las condiciones higiénico-sanitarias de cada área geográfica, siendo el hombre el único reservorio y donde no hay portadores crónicos. Concretamente, tal y como informaba la Dra. Velasco, los niños, especialmente menores de 6 años, que presentan una infección aguda asintomática o que cursan con síntomas inespecíficos, son el principal reservorio y fuente de infección.
Como vías de transmisión, la Dra. Velasco ha identificado como principal la fecal-oral, por el contacto directo con un caso, por relaciones sexuales con la persona infectada o por la ingesta de alimentos o agua contaminada. también la parenteral -poco frecuente- por transfusión de sangre o hemoderivados y por el uso de agujas contaminadas (drogas). además de la transmisión vertical que la doctora ha señalado como muy poco frecuente.
Matizando que no hay contagio por saliva, orina o leche materna, la Dra. Velasco ha identificado como factores de riesgo: los viajes internacionales a zonas endémicas. los emigrantes que vuelven del país de origen. el contacto domiciliario o sexual con un caso. las guarderías o las comunidades cerradas, como cárceles o centros psiquiátricos. la recepción de hemoderivados de manera reiterada o los varones que tienen relaciones homosexuales.
España: endemia intermedia-baja
Aunque se estima que existen 1,4 millones de casos de hepatitis A en el mundo, la realidad, como apunta la doctora, es que estos hay que multiplicarlos por 10, siendo la zona de África Subsahariana la zona de mayor prevalencia, seguida de América del Sur y Central y la zona de Oriente Próximo y norte de África. En América del Norte, la incidencia es muy baja, siendo los Andes la mayor zona de prevalencia del continente y América Latina que pasa en general a nivel intermedio.
En Europa, el Centro y el Oeste tienen prevalencia muy baja, con Europa del Este que tiene un nivel intermedio-bajo. en Asia Central el nivel es intermedio, en el Sudeste asiático se ha pasado a un nivel intermedio-bajo, y Tailandia y Malasia han mantenido un nivel estable, siendo India responsable del 75 por ciento de los casos de viajeros a Asia. Por su parte, Australia y Nueva Zelanda tienen nivel bajo.
Asimismo, tal y como ha señalado la doctora, antes de introducir la vacunación en Estados Unidos, en 1996-1999, la seroprevalencia en la población era del 33 por ciento, aumentaba con la edad y en relación inversa con el nivel socio-económico. Según datos publicados en 2009, la incidencia ha disminuido un 92 por ciento. la vacunación universal ha cambiado la epidemiología, pasando de ser una enfermedad 'en brotes' a presentarse casos esporádicos, y desapareciendo las diferencias étnicas, regionales raciales.
En España, la incidencia ha disminuido en los últimos 30 años, en relación con la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias y existe menos circulación de virus, con desplazamiento de la curva de infección a edades superiores, y con un alto porcentaje de población susceptible en menores de 40 años. Tal y como informa la Dra. Velasco, 'somos un país de endemia intermedia-baja'.
Por comunidades, el Centro Nacional de Epidemiología detectó un aumento de casos de forma generalizada en 2008 y 2009, sobre todo en Ceuta y Melilla, cifrándose en 33 los brotes aparecidos entre 2003 y 2009, debidos a contaminación de alimentos, siendo el marisco el más frecuente, seguido por las hortalizas frescas.
Así pues, la incidencia global alcanzaba 5,28 casos, tasa que se multiplica por 15 en Ceuta (77,8), frente a Baleares que presentaba el índice más bajo (1,8), y el rango de edad más afectado es de 25-34 años, siendo los varones quienes presentan mayor afectación. Una incidencia, que como recuerda la experta, está por encima del promedio de la Unión Europea, que es 3,34 según el Centro Europeo de Control de Enfermedades (CEDC).
La vacuna es el método profiláctico más efectivo
Además, tal y como ha informado la experta, la vacuna frente al virus de la hepatitis A figura en muy pocos calendarios de vacunaciones del niño sano en el mundo, recomendándose sólo para las personas pertenecientes a grupos de riesgo, de hecho, en España sólo está incluida, desde hace más de 10 años, en el calendario de Cataluña, en preadolescentes, en forma de vacuna combinada hepatitis A y B, donde se objetiva una disminución del 6,5 por ciento de casos cada año. Posteriormente, Ceuta y Melilla la han incorporado al calendario vacunal en el segundo año de vida, a los 15 meses.
En otro orden de cosas, por lo que se refiere a la profilaxis de la infección, el profesor Alfonso Delgado Rubio, director del departamento de Pediatría HM Hospitales de Madrid, ha señalado la necesidad de extremar las medidas higiénicas, con el lavado de manos y la manipulación de los alimentos. de controlar las aguas residuales, evitando factores de riesgo. y de administrar vacunas y gammaglobulina polivalente frente al VHA. 'La vacuna es el método profiláctico más efectivo porque se le estima una duración de 25 años', asegura el profesor.
En este sentido, está indicada la administración de vacunas a los niños de al menos 2 años que viven en zonas de alta endemicidad de infección por VHA (' 20 casos por 100.000 habitantes) y a los niños de al menos 2 años que viajan a países con tasas de enfermedad altas o intermedias. hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres. personas con hepatopatía crónica o que han recibido o recibirán trasplante hepático. personas que usan concentrados de factores de la coagulación. personas que trabajan en centros y personal de laboratorio que trabaja con VHA. Por otro lado, la administración de inmunoglobulina (IG) está indicada para personas que viajen en las próximas 2 semanas a países con tasas de incidencia altas o intermedias de hepatitis A. 'corriendo un grave riesgo los mayores de 40 años si no lo hacen', como apunta el profesor. para niños menores de 2 años que viajen a países con alta tasa de incidencia de la enfermedad. para profilaxis post-exposición, dentro de los 14 días que siguen a la exposición, en personas expuestas a alimentos que han sido manipulados por un enfermo de hepatitis A aguda el cual tuvo poca higiene o diarrea, y en personas expuestas a miembros familiares con hepatitis A aguda.
En su intervención, el Dr. José García-Sicilia, coordinador con Atención Primaria del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, ha hecho hincapié en que esta enfermedad no se cronifica, puesto que no existe el estadio de portador, y ha señalado que las medidas higiénicas frente al contagio son 'altamente efectivas'.
Del mismo modo, se ha referido a que en la actualidad tenemos -desde hace 20 años, como matiza- vacunas altamente seguras, no muy caras y efectivas, puesto que proporcionan una reducción del 97-98 por ciento de casos en población vacunada e inducen a la inmunidad de grupo.
Además, según ha informado el Dr. García-Sicilia, estudios seroepidemiológicos en España, como la Encuesta Nacional de Seroprevalencia (1996), revelan que los nacidos entre 1982 y 1994 tienen una prevalencia de anticuerpos anti-VHA de menos del 5 por ciento y un aumento de la susceptibilidad a hepatitis A en las personas nacidas a partir de 1966. De hecho, un estudio seroepidemiológioco de la Comunidad de Madrid en 2002 recogía que en la población menor de 35 años existía un 75 por ciento de susceptibilidad a la enfermedad.
Por lo que se refiere a la incidencia de hepatitis A en España, el experto ha informado que se ha pasado de 2,46 casos por 100.000 habitantes en el año 2000 a 5,28 casos en el año 2010, registrando Madrid 5,40/100.000 habitantes, algo que el Dr. García-Sicilia ha remarcado puesto que, por ejemplo, la incidencia de meningitis de cualquier etiología en la Comunidad de Madrid es de 2,41/100.000 habitantes.
Además, el Dr. García-Sicilia se ha referido a los nuevos patrones que están influyendo en el aumento de incidencia de hepatitis A en España, como la inmigración o el turismo a zonas endémicas, y ha hecho hincapié en la necesidad de vacunar a los niños inmigrantes.
Como recomendaciones sobre la vacunación frente a la hepatitis A, el Dr. García-Sicilia ha recordado las que ha recogido recientemente la American Academy of Pediatrics, donde se recomienda la profilaxis vacunal de todos los potenciales contactos (domiciliarios, cuidadores, etc.) con sujetos procedentes de países de endemicidad alta o media (adoptados), hasta los 60 días de su llegada. y la del Advisory Committee on Immunization Practices/Centers for Disease Control and Prevention (ACIP/CDC) de Estados Unidos según la cual todos los niños deben recibir la vacuna de la hepatitis A a los 12-23 meses. y hay que vacunar también a las personas con un mayor riesgo de infección por el virus de la hepatitis A.
'Nadie está exento de riesgo, prácticamente cualquier español menor de 35-40 años puede estar en riesgo de contraer una hepatitis A, con mala evolución, quizás contagiado por sus propios hijos', concluye el Dr. García-Sicilia.
Erradicar el virus
Para concluir, el profesor Juan Martínez López de Letona, presidente de la Fundación Hospital de Madrid, ha manifestado, al igual que lo han hecho otros expertos como el profesor Delgado, que se podría aspirar a erradicar el virus de la hepatitis A, puesto que el reservorio es único -el hombre- y por la seguridad, eficacia y bajo coste de las vacunas.
'Si vacunáramos de manera universal se erradicaría esta enfermedad', apunta el profesor y añade que 'un buen lavado de manos con agua bien clorada evitaría la transmisión de este virus'.