Expertos defienden la homogeneización del uso de los nuevos anticoagulantes orales en todas las CC.AA.

La calidad del tratamiento anticoagulante no puede verse mermada a consecuencia de las diferencias regulatorias existentes en las distintas comunidades autónomas. Esta es una de las conclusiones alcanzadas por la Red 'La salud del paciente, por delante', conformada por más de 20 expertos entre cardiólogos, neurólogos, hematólogos, médicos de familia, geriatras, farmacólogos, profesionales de enfermería, gestores y organizaciones de pacientes que, bajo el objetivo común de homogeneizar la práctica clínica y mejorar la calidad de vida de los pacientes han redactado el documento 'Por un tratamiento razonado y comprometido con el paciente anticoagulado'.

Los expertos dejan patente en dicho documento la necesidad de 'optimizar la innovación y el valor' que aportan los nuevos anticoagulantes orales (NACO), al tiempo que ponen de manifiesto la 'pérdida de la oportunidad' que suponen los retrasos en su incorporación al tratamiento 'para prevenir potenciales consecuencias en la salud de los pacientes como el ictus u otros embolismos'. En este sentido, reclaman que se reconozca 'como una innovación terapéutica que aporta valor por su elevado beneficio clínico en términos de cantidad y calidad de vida' y un mayor compromiso a la hora de incorporarla de manera adecuada y progresiva 'sin más demoras adicionales' a la práctica asistencial.

Se estima que en España hay aproximadamente 800.000 pacientes con tratamiento anticoagulante por diferentes patologías como la fibrilación auricular, que es la arritmia cardiaca más frecuente y que multiplica por cinco el riesgo de sufrir un ictus. Éste último es la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda entre los hombres y afecta cada año a 130.000 españoles. El ictus es también la primera causa de discapacidad en  España.

Según el doctor José María Lobos, coordinador del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC) y coordinador de esta Red, 'existe un grupo de pacientes anticoagulados, al menos un 30 por ciento de ellos, que no alcanza un control adecuado con los anticoagulantes clásicos. Hoy día tenemos disponibles nuevas opciones terapéuticas, los nuevos anticoagulantes orales (NACO), que presentan una relación beneficio-riesgo favorable en diversas condiciones clínicas en las que está indicada la anticoagulación y podrían ser la alternativa para muchos de estos pacientes'.

Como explica el doctor José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela y coordinador de la Red, este 30 por ciento hace referencia a los denominados 'pacientes prioritarios': 'aquellos con alto riesgo embólico, que no están bien anticoagulados con los antagonistas de la vitamina K,  y por tanto son pacientes expuestos a un mayor riesgo de sufrir graves complicaciones como ictus, ya que no están protegidos, o hemorragias con elevado riesgo vital'.

Estas son precisamente las indicaciones de uso que se recogen en el Informe de Posicionamiento Terapéutico, emitido por la Agencia Española del Medicamento y Ministerio de Sanidad el 18 de junio de 2013. A pesar de estas recomendaciones de uso, el ritmo de introducción de los NACO en España es claramente inferior al observado en la mayoría del resto de países europeos. Muchas CC.AA están aún por debajo del 5 por ciento. Esta circunstancia puede ser debida, según los expertos, a que la prescripción de NACO en España 'está restringida en algunos niveles asistenciales y especialidades médicas y no hay homogeneidad en los criterios de uso y de inicio de tratamiento en las diferentes CC.AA'. 'Además,-asegura el experto- se ha creado una inercia negativa al cambio bajo el pretexto del contexto económico actual, que puede ser un grave error a corto y largo plazo, ya que la prevención de ictus, más aún en estos pacientes de elevado riesgo, es altamente coste-efectiva', y subraya, que 'es necesario seguir trabajando para continuar eliminando las dificultades que encuentran los pacientes a la hora de acceder al tratamiento y conseguir que la homogeneización en el uso de los NACO sea una realidad en todo el Sistema Nacional de Salud'.

Los miembros de la Red identifican otros dos grupos de pacientes en los que 'adicionalmente, y con carácter prioritario', deberían indicarse también los NACO. Se trata de aquellos que han sufrido un ictus cardioembólico relacionado con la fibrilación auricular. En opinión de los expertos, en estos casos, 'independiente de otros condicionantes clínicos, los NACO deben ser de primera elección para prevenir nuevos episodios (prevención secundaria) ya que la evidencia que proviene de los estudios con más de 70.000 pacientes, es rotunda'. De la misma manera, sugieren que se podría extender la indicación a 'determinados pacientes ancianos que presentan mayor riesgo de hemorragia'.

'La incidencia de la fibrilación auricular se sitúa en el 2 por ciento en la población general pero en el subgrupo de pacientes de más de 80 años la cifra aumenta hasta un 15 por ciento', justifica el doctor Jaime Masjuan, y Jefe de Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. 'La importancia de la fibrilación auricular no es la enfermedad cardiaca en sí misma, sino las consecuencias que produce en forma de embolias cerebrales', añade.

No todos los pacientes alcanzan un control adecuado con el tratamiento anticoagulante habitual con antagonistas de la vitamina K. 'Durante un 50 por ciento del tiempo el efecto del sintrom no es el que debe ser, bien por exceso de efecto o bien por poco efecto en los niveles de anticoagulación', señala el doctor Masjuan. 'El tratamiento anticoagulante convencional puede reducir el riesgo de sufrir un ictus en un 50 por ciento, pero si, a pesar de la terapia, no se alcanza ese control adecuado la probabilidad de padecer un ictus en el transcurso de un año, aumenta de un 2 a un 20 por ciento en función de los factores de riesgo del paciente', agrega. Un factor destacable de los nuevos anticoagulantes es que su eficacia terapéutica es homogénea a lo largo del tiempo motivo por el que aportan 'una mayor seguridad en la reducción de hemorragias cerebrales que es la complicación más grave, a menudo letal y la desaparición de interacciones con medicamentos, alimentos, y controles rutinarios', apostilla.

Dificultades de acceso

Carmen Aleix, presidenta de la Federación Española del Ictus (FEI), asegura que 'son los derechos de los pacientes los que se cuestionan, ya que todas las dificultades de acceso que se han identificado acaban provocando que, de una manera u otra, el paciente no reciba el tratamiento que mejor se ajusta a su situación clínica y sociosanitaria'. 'Se producen situaciones surrealistas y graves desigualdades que las autoridades sanitarias no deberían permitir', concluye.

Un aspecto clave para la homogeneización del tratamiento en todo el territorio nacional es definir unos criterios comunes para la toma de decisiones terapéuticas. Actualmente la prescripción de anticoagulantes se realiza basándose en un concepto de porcentaje de mediciones de INR (siglas en inglés de International Normalized Ratio, valor que se utiliza en el seguimiento de pacientes en tratamiento anticoagulante y que mide el tiempo de protrombina) en rango que se aplica de manera variable. En este sentido, el documento abunda en la necesidad de definir un método homogéneo y válido de control de la anticoagulación, aplicable de manera uniforme en todas las CC.AA. En opinión del doctor Vicente Vicente, Jefe del Servicio de Hematología del Hospital Morales Meseguer de Murcia, 'debería definirse con más claridad el método elegido para establecer el Tiempo en Rango terapéutico (TRT)'.

Por otra parte, añade el experto, 'se debería definir con precisión el tiempo concreto, no solamente en cuanto a duración, sino a las circunstancias ocasionales que pueden afectar la estabilidad de la anticoagulación., en este sentido, cabe recordar que no es lo mismo conseguir la estabilidad de INR los primeros meses, cuando se inicia el tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K, o cuando debe acompañarse de una nueva medicación, o si hay necesidad de realizar un procedimiento cruento, situaciones nada excepcionales en pacientes de avanzada edad'. 'La gran ventaja de los NACO respecto a las anticoagulantes clásicos es la actividad estable y predecible que proporcionan, que no hace necesaria la monitorización, hecho que proporciona una gran ventaja al paciente', concluye.