La estrategia de futuro para el manejo del mieloma múltiple, sobre la base de los nuevos datos moleculares, deberá pasar por el uso del mejor arsenal terapéutico de forma precoz, con combinaciones efectivas de los nuevos medicamentos, con el fin de mejorar la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes. Otro de los puntos clave de su abordaje se centra en intentar retrasar o incluso prevenir las recaídas con tratamientos personalizados, adaptados a cada paciente. Así lo ponía de manifiesto Brian G.M. Durie, de la Fundación Internacional del Mieloma, en un taller de trabajo para periodistas celebrado en el marco del 54 Congreso de la Asociación Americana de Hematología (ASH) que ha tenido lugar la semana pasada en Atlanta.
En su opinión, la combinación de quimioterapia con el trasplante de células madre ha permitido alarga la vida y su calidad en pacientes con mieloma. En este sentido, exponía los datos de una de las presentaciones del Congreso, en la que el Dr. Sacchi Sussman, de la Clínica Mayo, medía el impacto de las nuevas terapias en la supervivencia del mieloma múltiple. Según dicha presentación, con las nuevas terapias se muestra una mejoría considerable en la supervivencia de pacientes con más de 75 años. Así, comparando entre el periodo que va desde 2001 a 2005 con datos del quinquenio 2006-2010, los índices de supervivencia han pasado del 31 al 56 por ciento.
Como explicaba Brian Durie, muchas de las ponencias de ASH12 se han centrado en lograr una reducción del tumor con el primer tratamiento para obtener una respuesta completa, y en la importancia de mantener dicha respuesta con terapia continua de mantenimiento para intentar llegar a un receso.
Paul Richardson, profesor asociado de Medicina de la Harvard Medical School y director clínico del Jerome Lipper Center for Multiple Myeloma del Dana-Farber Center Cancer Institute, de EEUU, abordaba en el taller con periodistas las nuevas combinaciones y terapias emergentes. Como explicaba, 'sabemos que a pesar de los éxitos iniciales, el mieloma vuelve siempre, por tanto es necesario tener opciones disponibles para los pacientes'. Mientras incidía en los 'grandes progresos' alcanzados en las últimas tres décadas, señalaba que con el tiempo pocos pacientes sobreviven, pero con las terapias de inducción se puede incrementar el periodo de supervivencia. Por ello coincidía con el Dr. Durie en la importancia del tratamiento precoz. 'No se pueden mantener las mejores armas en reserva. Hay que disparar fuerte desde el principio', comentaba.
Para el Dr. Richardson la terapia combinada también es clave en el manejo de esta enfermedad, ya que se trata de una patología muy heterogénea y es importante tener en cuenta a la hora de su abordaje que los tumores son múltiples. Al referirse a los nuevos tratamientos, el experto norteamericano destacaba los nuevos anticuerpos monoclonales: bevacizumab y daratumumab.
En cuanto a la combinación de terapias, apuntaba la de lenalidomida, bortezomib y dexametasona, que obtiene muy buenos resultados, que llegan a ser 'impresionantes' cuando se realiza una cuádruple combinación con vorinostat. Asimismo otra buena opción sería, según lo expuesto en ASH, la combinación de elotusumab con lenalidomida y dexametasona en baja dosis, a la que se podría añadir daratumumab, que en algunos tipos de tumor ha multiplicado por tres la supervivencia. Además, cuando se combina pomalidomida con dexametasona en bajas dosis el resultado 'es espectacular', señalaba el Dr. Richardson, que también destacaba otra combinación con el inhibidor carfilzomib, bien por vía oral, dos veces a la semana, o intravenosa.
El Dr. Xavier Leleu, profesor asociado del Departamento de Hematología del Hospital Claude Huriez, en Francia, analizaba el papel de un nuevo compuesto del que se han hecho varias presentaciones en ASH12: la pomalidomida. En su opinión, 'lo más nuevo e interesante'. Con respecto a este compuesto destacaba su combinación con dexametasona en dosis bajas, que duplica la supervivencia libre de progresión en el mieloma múltiple. Según lo presentado por Leleu, el 50 por ciento de los pacientes se beneficiaron de esta terapia y después de un año la respuesta seguía siendo positiva.
Otra combinación que destacaba el profesor francés era la de pomalidomida, ciclofosamida y prednisona. Una combinación bien tolerada y con excelentes resultados en las fases I y II, que incluía a pacientes refractarios a lenalidomida, y que obtuvo una tasa de respuesta parcial del 65'5 por ciento.
La presentación del profesor Robert Orlowski, profesor asociado del Departamento de Linfoma/Mieloma y Terapias Experimentales de la División de Medicina Oncológica de la Universidad de Tejas. MD Anderson Cancer Center en Houston, se centró en un fármaco aprobado en julio de este año por la FDA, el carfilzomib (Kyprolis) para pacientes con mieloma resistente a al menos dos tratamientos anteriores, entre ellos bortezomib (Velcade) y un agente modular del sistema inmunitario, como la talidomida. Una de sus ventajas es que en algunos pacientes no causa neuropatía periférica o ésta es menor que con otros tratamientos.
El carfilzomib se une e inhibe las enzimas llamadas proteasomas, las cuales se encargan de degradar las proteínas celulares. Al inhibir este proceso se produce la muerte celular y se bloquea el crecimiento del tumor. El profesor americano ha presentado diversos estudios de su combinación con pomalidomida y dexometasona, que han incrementado la tasa de respuesta en un 50 por ciento. Incidía, asimismo, en que la próxima aprobación en EEUU de pomalidomida, que se espera sea en febrero de 2013, será una buena noticia para que los médicos puedan utilizar esta combinación de forma rutinaria. Carfilzomib ha demostrado una buena respuesta incluso en pacientes de alto riesgo de recaída.
El profesor Orlowski exponía también en el encuentro con los medios de comunicación internacionales algunos estudios que recomiendan incrementar la dosis de infusión intravenosa con este fármaco en periodos de 30 minutos. En su opinión, esta administración resulta segura desde el punto de vista de posibles efectos cardíacos, siempre que se administre según el protocolo.
A lo largo de su presentación, el experto norteamericano ponía sobre la mesa las ventajas de otro nuevo medicamento, el AARY-520, una sustancia que se ha mostrado eficaz en los ensayos clínicos administrado solo o en combinación con otros fármacos, como una opción terapéutica para los pacientes con mieloma múltiple resistente. En combinación con dexometazona, y en mielomas resistentes a dexometazona en combinación con lenalidomida, sobre todo. Si se combina con carfilzomib la tasa de respuesta llega al 60 por ciento en muchos tumores, según se ha concluido.
Otro aspecto destacado por el Dr. Orlowski ha sido el papel de la proteína KSP en la evaluación del mieloma o la combinación de dos fármacos similares para superar las resistencias, como en el caso de la combinación de lenalidomida con dexometasona, para la que algunos tumores terminaban presentando resistencias. Algunos estudios han demostrado que añadir talidomida ayudaba a superar dichas resistencias. 'Si sabemos las causas por las que el mieloma deja de responder a los fármacos que tenemos podremos trabajar con nuevas combinaciones. No solo necesitamos nuevas medicinas sino también saber cómo utilizar mejor las que ya tenemos para mejorar la supervivencia y la calidad de vida', concluía.
El Dr. Brian Durie cerraba el taller de trabajo apuntando algún otro aspecto que ha sido tema de estudio en ASH: entender a nivel molecular-genético el mieloma o aspectos relacionados con el papel del cereblon en la evolución del mieloma y en la respuesta a los fármacos. Se trata de una proteína diana directa de inmunomoduladores y antiproliferativos relacionada con la actividad de lenalidomida y pomalidomida. En este sentido ha comentado que pomalidomida funciona incluso cuando el nivel de cereblon es bajo y después de que haya fallado lenalidomida, porque tiene otros mecanismos de acción distintos de los otros inmunomoduladores que ejercen efectos antitumorales.
En su opinión, hay que investigar el papel de cereblon con más detalle y tener en cuenta este tipo de marcadores para ver si se puede hacer un cuidado más personalizado. 'Podemos hacer un gran progreso con los tratamientos actuales y al combinarlos podemos tener muy buenos resultados'.