Los expertos de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) se han reunido en el Palacio de Ferias y Congresos de Málaga, con el objetivo de debatir sobre los aspectos prácticos relacionados con la evaluación del riesgo cardiovascular del paciente, sobre cómo plantear una mejor estrategia terapéutica para un óptimo seguimiento de los pacientes con dislipemia, y sobre el papel de las estatinas en el control de la hipercolesterolemia.
El acto, que ha contado con una beca no condicionada de AstraZeneca, se ha centrado en destacar la eficacia de las estatinas para el control de los niveles de colesterol LDL y en debatir los pros y contras de las recientes guías sobre el control de la hipercolesterolemia avaladas por la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC).
Los expertos indican que tener alto el colesterol, junto con la hipertensión y el tabaquismo, son los tres principales factores de riesgo cardiovascular. 'Las personas con mayor riesgo cardiovascular son aquellas que poseen más de un factor de riesgo: diabéticos, fumadores, personas de edad más avanzada, que tengan antecedentes familiares, hipercolesterolemia, hipertensión... pero el grupo que sin duda posee un riesgo aun más elevado son aquellos pacientes que han tenido una complicación cardiovascular, es decir, un infarto, un ictus o arteriopatía periférica', aclara el Dr. José Ramón González-Juanatey, presidente de la SEC.
Las cifras totales de colesterol están formadas por la suma de colesterol HDL, lipoproteínas de alta densidad que protegen ante la enfermedad cardiovascular, y el colesterol LDL, lipoproteínas de baja densidad que cuando se acumulan en la sangre forman placas de aterosclerosis que ocluyen las arterias y pueden llegar a causar un infarto cerebral o cardiaco.
Así lo explica el presidente de la SEC: 'El LDL es el colesterol que participa en la formación de la placas ateroescleróticas. El colesterol que circula por la sangre se infiltra en la pared de las arterias, formando placas de ateroesclerosis que, si se rompen, dan lugar a un coágulo y esta es la causa de los infartos, tanto a nivel cerebral como a nivel cardiaco'.
Cifras elevadas de colesterol
En España más de la mitad de la población posee cifras elevadas de colesterol o hipercolesterolemia (>200 mg/dl) y de estos sólo el 53,6 por ciento es consciente de ello. Además, sólo el 23,7 por ciento de las personas con colesterol elevado está tratado y el 13,2 por ciento se mantiene bien controlado. Así lo indica el estudio ENRICA, el cual también reveló que el 44,1 por ciento de los pacientes diagnosticados está sometido a un tratamiento farmacológico para poder controlar su colesterol.
'Tener el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por encima de 190 mg/dl ha sido considerado como un factor determinante de alto riesgo cardiovascular, independientemente de que tenga o no otros factores de riesgo', destaca el Dr. Juan F. Ascaso, presidente de la SEA.
Cuando el colesterol LDL se acumula en la sangre, forma placas de ateroma que ocluyen las arterias (ateroesclerosis) y pueden llegar a causar un infarto, una angina o una embolia.
Para prevenir niveles altos de colesterol, se recomienda llevar un estilo de vida saludable e incidir en aquellos factores de riesgo que son modificables, como seguir una alimentación adecuada, la práctica de ejercicio físico regular y el abandono de ciertos hábitos nocivos como el tabaco o el alcohol.
'En primer lugar el paciente tiene que hacer ciertos cambios en su estilo de vida: tiene que mantener un peso adecuado, dejar de fumar, hacer ejercicio regular, mantener una dieta rica en fruta, verduras y pescado; y de esta forma es posible mantener un control de los niveles de colesterol', subraya Ascaso.
Aun así, hay muchos pacientes que no consiguen rebajar sus cifras de colesterol, porque no cumplen con las recomendaciones o porque tienen niveles muy elevados de colesterol LDL. En este caso será necesaria la prescripción de tratamiento farmacológico.
Las estatinas como tratamiento farmacológico de primera elección
Las estatinas son, como explica el presidente de la SEC, 'el grupo de fármacos más utilizado para reducir el colesterol, que además han representado, según la definición de la OMS, uno de los mayores avances en salud humana de los últimos 20 años'.
Tanto las guías europeas como más recientemente las americanas indican claramente que estos fármacos son la primera opción para reducir el riesgo cardiovascular de los pacientes con colesterol elevado y, en muchos casos, de todos los pacientes cuando tienen muy alto el riesgo cardiovascular.
Las estatinas han sido uno de los elementos clave para la mejora de la mortalidad en pacientes con infarto y con diferentes formas de enfermedad cardiovascular. Tanto es así que el presidente de la SEC señala que, 'en los últimos 30 años, hemos logrado reducir a la mitad la mortalidad por infarto gracias al control de los factores de riesgo cardiovascular, y mucho de ello se debe a las estatinas y al control del LDL'; y añade que 'es el grupo de fármacos más eficaces en el área cardiovascular para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular'.
El Dr. Ascaso destaca que las estatinas 'han demostrado disminuir claramente los episodios cardiovasculares, la mortalidad cardiovascular y, además, también se ha comprobado que producen beneficios en los cuadros agudos de la enfermedad. Una reducción de 39 mg/dl. de colesterol LDL lleva a una reducción de un 23 por ciento de la enfermedad cardiovascular, en todo tipo de pacientes'.
Estos fármacos actúan bloqueando la enzima HMG-CoA reductasa, lo que se traduce en una reducción de los niveles de colesterol en sangre. Al retardarse la producción de colesterol, el hígado comienza a producir más receptores de LDL (cuya función es la de captar la partículas de LDL en la sangre) consiguiendo reducir los niveles de éste.
Existen diferentes tipos de estatinas y varían en función de su potencia. Hay estatinas de baja potencia que se utilizan poco, como podrían ser lovastatina y fluvastatina; estatinas de media potencia, que reducen aproximadamente un 30-40 por ciento el colesterol LDL, como simvastatina y pitavastatina; y hay estatinas de alta potencia, como atorvastatina y, sobre todo, rosuvastatina, la estatina de mayor potencia que ha demostrado reducir los niveles de colesterol LDL entre un 50 y un 60 por ciento.
En referencia a qué pacientes deberían de recibir estos medicamentos, González-Juanatey destaca que 'todos los pacientes cuando ingresan en el hospital debido a un episodio cardiovascular deberían recibir una estatina de alta potencia y de forma indefinida. Los pacientes diabéticos, la mayoría de ellos, también deberían recibir una estatina para lograr que sus niveles de LDL se reduzcan por debajo de los 70 mg/dl. Respecto a los pacientes con factores de riesgo, dependerá del nivel de LDL'.
Y respecto a su eficacia destaca que 'ha habido nuevos ensayos clínicos, como por ejemplo los elaborados con la última estatina de más reciente comercialización en España, la rosuvastatina, que han demostrado su eficacia en torno a la reducción de los niveles de LDL, en prevenir las complicaciones cardiovasculares y en evitar los efectos adversos'.
Guías americanas contra guías europeas
Gran parte de la sesión ha ido enfocada a debatir sobre los pros y contras de las indicaciones que establecen las nuevas guías americanas sobre el tratamiento de la dislipemia, definidas por el ACC y la AHA, que presentan ciertas divergencias con las guías europeas, acordadas por la European Society of Cardiology (ESC) y la European Atherosclerosis Society.
La discrepancia radica en que las guías europeas establecen niveles de LDL a partir de los cuales hay que tratar al paciente y objetivos de LDL que hay que alcanzar y, por el contrario, las guías americanas se basan en el riesgo de cada paciente con independencia de lograr unos objetivos de LDL.
El Dr. Ascaso destaca que en el fondo 'ambas guías dicen lo mismo visto desde diferentes puntos de vista. Las guías europeas se centran en lograr objetivos de LDL, mientras que las guías americanas olvidan los objetivos de LDL y se basan en conseguir un descenso del LDL >50 por ciento en los sujetos de alto riesgo y entre 30 y 50 por ciento en los pacientes de riesgo moderado'.
El Dr. González-Juanatey lo explica a partir de un ejemplo: 'En los pacientes con muy alto riesgo cardiovascular, las guías europeas indican que hay que bajar el LDL a menos de 70 mg/dl y se contempla que, en la mayoría de estos casos, para lograrlo, es necesaria la administración de una estatina de alta potencia. Las guías americanas, por el contrario, señalan que hay que tratar a los pacientes con independencia de sus niveles de LDL ya que lo realmente significativo es el riesgo del paciente'.
'Así, según las guías americanas, en pacientes de alto riesgo se les debería de administrar estatina de alta potencia, sin necesidad de controles del LDL; en pacientes de riesgo más intermedio, estatinas de mediana potencia y, en pacientes con más bajo riesgo, de más baja potencia', explica.
En referencia a esta disonancia, la posición de la SEC es clara: 'La visión de la SEC va más en línea con las guías europeas, ya que pensamos que es el nivel de LDL el que establece parte del riesgo de paciente y consideramos que lograr objetivos de LDL es más apropiado para los pacientes y que, probablemente, se acompañe de mayores beneficios', destaca el presidente de la SEC.