Sostenibilidad. Si uno revisa la agenda sanitaria de los últimos años podrá observar que esta es la palabra que más veces se repite en foros, debates, conferencias y demás eventos. Son muchas las opiniones y las fórmulas, y, en ocasiones, puede parecer que está todo dicho, sin embargo, lo que no está es hecho. El principal problema para alcanzar la sostenibilidad es que se habla mucho y se hace poco, porque los debates surgen entre los diferentes colectivos, y lo que no se consigue es ponerlos de acuerdo entre sí. Ese es el objetivo que se ha marcado el II Coloquio EL MÉDICO, que ha sentado en una misma mesa a profesionales, gestores y Administración a discutir sobre lo que se ha hecho y se debería hacer en pro de la sostenibilidad del sistema.
Está claro que queda camino por recorrer, pero si se tienen claras las barreras a derribar y los caminos a marcar desde ese punto, la meta se ve mucho más cercana.
Los núcleos problemáticos desde la perspectiva profesional
'Seguimos centrados más en la actividad que en los resultados, y a la larga es posible que la ciudadanía no tenga claro por qué está pagando, porque además, lo que nos falta es transparencia'. En una sola frase, Vicente Gómez Tello, vocal de la Federación de Asociaciones Científico-Médicas Españolas (FACME), resumía algunos de los retos a los que se enfrenta a día de hoy la sostenibilidad del SNS. Aunque desde luego no eran los únicos, y es que el experto dedicaba parte de su intervención en este coloquio a realizar un análisis de los focos problemáticos que los profesionales detectan en este momento. Para empezar, Gómez Tello señalaba problemas a nivel poblacional como el envejecimiento y la cronicidad, pero también otros relacionados con el propio sistema como la fragmentación, el terciarismo y el asistencialismo. Profundizaba más en estas cuestiones alegando que tenemos un sistema muy fragmentado, en el que no existe una alineación de intereses, con una estructura 'sin cambios en los procesos desde los años 70', que no aporta ninguna ventaja competitiva. Todo ello contribuye, según el experto, a una falta de proactividad e implicación del profesional, lo que lleva muchas veces a una caída de la productividad y al síndrome de 'quemado' del personal sanitario.
Si esto es lo que afecta a la oferta, por supuesto, también hay que analizar la demanda. 'Tenemos una demanda exigente, pero pasiva, debido al modelo de Medicina paternalista', lo que ha provocado un exceso de demanda de pruebas a veces innecesarias en una ya muy instaurada Medicina defensiva. No hay que olvidar que aunque el objetivo es siempre dar la mejor asistencia a los pacientes, hay que pensar en los mismos como un colectivo, y por tanto, ser responsables a la hora de tomar decisiones coste-efectivas, puesto que 'llega un momento en el que no mejora la salud aunque consumas más, por lo que el objetivo debe de ser conservar el mismo estado de salud pero a menor coste'.
Para conseguir ese objetivo de coste-efectividad, la clave, según el vocal de FACME, y de común acuerdo con todos los expertos de la mesa, radica en implicar más al profesional. 'Tenemos más fármacos y más avances técnicos, sin embargo, tenemos la misma forma de trabajar'. Es evidente que la situación de precariedad, que ya hizo visible el reciente informe de la Organización Médica Colegial (OMC) sobre la profesión no hace fácil pedir más esfuerzos a este colectivo, gracias al cual el sistema ha salvado la sostenibilidad hasta el momento. Sin embargo, 'es imprescindible cambiar la óptica del profesional, hay que hacer las cosas correctas y sin derroches, y aquí hay mucho que decir'. De esta manera, la idea pasa por alinear objetivos, pero mejorando a su vez las políticas de Recursos Humanos, 'al profesional hay que rescatarlo desde el profesionalismo'.
El siguiente punto a abordar es que para acercarse al profesional hay que contar con los colectivos que le representan, y como vocal de FACME, Vicente Gómez Tello no podía dejar de recalcar que 'la sostenibilidad puede verse favorecida por la postura de las sociedades científicas'.
Así, el papel de las Sociedades debe de ser, según Gómez Tello, el de tener un rol más activo en la transformación del SNS hacia un modelo más sostenible, ya que quien mejor puede ayudar a salvar el sistema es precisamente quien lo conoce desde dentro. Todo esto supone además tener una mayor concienciación sobre los resultados y la calidad, así como 'generar conocimiento para construir aproximaciones multidisciplinares integradas a los procesos frágiles'.
Una propuesta hacia el cambio desde la gestión
El presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), Joaquín Estévez, ante esta exposición de los hechos, ponía sobre la mesa las recomendaciones que SEDISA ha concluido que serían necesarias para garantizar la sostenibilidad de los servicios sanitarios públicos. Así establecía una serie de puntos, entre los cuales, en el contexto de esta reunión, destacaba en primer lugar que 'la Sanidad debe estar dirigida por expertos', es decir, que para ser más eficientes hay que contar con los mejores 'y seguramente si muchos de los directivos tuvieran una empresa privada, en vez de un hospital público, no pondrían a las mismas personas que ponen al cargo, querrían sin duda alguna a los mejores'. Y es que al gestionar dinero público la premisa de la máxima eficiencia es un importante imperativo ético que debe impregnar toda la organización sanitaria. Coincidía con el vocal de FACME en la necesidad de 'implicar a los profesionales en la mejora de los procesos', y para ello una de las medidas a implantar sería una mayor incentivación, con retribuciones variables según el cumplimiento de objetivos, que debería estar en torno al 40 por ciento del total. Dando incluso un paso más, y en pro de una mayor flexibilidad en la gestión, Estévez proponía que 'el personal de nueva incorporación se rija por el derecho laboral privado'.
En cuanto a la propia organización, insistía en ideas como el no trabajar en departamentos estancos, potenciar la figura de los mandos intermedios, y sobre todo, 'que estos no sean cargos vitalicios, que exista un movimiento más ágil entre departamentos, de manera que se separe la carrera orgánica de la carrera en gestión'. Precisamente, abordando los cargos medios de la gestión incidía en que la idea de la gestión clínica sea una realidad, pero que se cuente con los gestores profesionales para llevar a cabo la misma. Todo ello con el objetivo de estimular la eficiencia, para lo cual 'se debe seguir avanzando en la externalización basada en presupuestos per cápita, de manera que aunque la Administración pública garantice la financiación, la provisión debe ponerse en manos de los que sean capaces de ser más eficientes, ya sea una empresa pública, una fundación, una concesión administrativa o una cooperativa de profesionales'. No olvidaba las críticas existentes a este modelo y el fracaso del mismo en la Comunidad de Madrid, pero bajo el criterio de la Junta Directiva de SEDISA este se debió a una mala comunicación y a un mal planteamiento de los objetivos.
Asimismo, incluía cuestiones como el seguir mejorando las centrales de compras, unificar las carteras de servicios de las CC.AA., dar más juego a las agencias de evaluación, introducir si no un copago, 'ya que no es el momento adecuado', sí elementos de distorsión que permitan racionalizar los recursos, hacer un uso más racional de la tecnología y tomarse realmente en serio el concepto de lo sociosanitario.
Otra de las claves del planteamiento de Estévez radica en el ajuste de las plantillas, 'ya que existen especialidades con grandes déficits, pero otras que están sobredimensionadas', pero siempre teniendo en cuenta hechos como que 'si bien se han ajustado las plantillas de los profesionales sanitarios, las de los Servicios de Salud y Consejerías han aumentado, y el Ministerio de Sanidad sigue sin ajustar la suya desde la descentralización, y los ajustes de plantilla deberían de afectar a todos'.
La clave sigue estando en Primaria
Si esta era la visión de la gestión hospitalaria, Belén Ubach, vocal de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP), exponía la visión desde el primer nivel asistencial. La primera reflexión de la experta era que 'sólo hablamos de sostenibilidad en tiempos de crisis, y no debería ser así, tenemos que tener una estructura que sepamos que nos permite sostener el sistema y no estar siempre poniendo medidas cortoplacistas'.
Una de las reflexiones que realizaba la mesa es que es difícil dar los mismos servicios en Comunidades que destinan cantidades muy diferentes al servicio sanitario por habitante, a lo que Ubach respondía que no son gastos comparables, puesto que las necesidades de cada comunidad autónoma son muy diferentes, y por tanto, sus inversiones también. Es decir, que en una población dispersa hay que invertir más recursos pero eso no significa que se dé mejor servicio que en una Comunidad con una alta densidad de población, que con menos centros de Primaria pueda atender a más gente. La cuestión debe centrarse más, en opinión de la vocal de SEDAP, en 'saber qué servicios tenemos que prestar y según con qué criterios', y para eso está claro que 'tenemos que hacer las cosas de otra manera'.
Lo primero que habría que rectificar, en opinión de la experta, es que 'se invierte mucho en Especializada y poco en Primaria, y esto no es eficiencia', porque en su opinión, la AP no es la puerta del sistema 'ya que nadie se queda en la puerta, hay que dejar de pensar que la Primaria es una distribuidora de flujos y entender que es un nivel asistencial donde el paciente vive, y la Primaria es la primera que se lo tiene que creer'.
En definitiva, Belén Ubach remarcaba que 'es el momento de la asunción de riesgos, y la sostenibilidad radica en potenciar la AP'. Para ello habría que seguir una serie de pasos, como realizar de verdad una auténtica gestión clínica, que la Primaria tenga mayor capacidad resolutiva, apostar por la mesogestión, aprender que si se introducen elementos nuevos hay que desechar los anteriores para ser realmente eficientes, y racionalizar más los recursos, es decir, pensar si realmente el paciente necesita una prueba o un fármaco y no prescribir de forma automática o defensiva.
Todos estos objetivos deberían conseguirse a través de una mejor y mayor formación continuada que permita a los profesionales aprender estas nuevas herramientas y habilidades, y sobre todo, mejorando la remuneración de los mismos. En conclusión, teniendo una visión más largoplacista del sistema.
Lo que se ha hecho hasta ahora
El Ministerio de Sanidad desde luego no ha dado la espalda a la problemática de la sostenibilidad, y a lo largo de estos dos años ha realizado una importante reforma sanitaria, con el objetivo de conseguir ahorros en el sistema, que no han sido del gusto de todos.
Para presentar tanto estas medidas como las cifras, asistía a este coloquio Agustín Rivero, director general de Cartera Básica del SNS, que realizaba un balance de los dos años y medios de la puesta en marcha del controvertido Real Decreto Ley 16/2012, cuyas medidas, según el representante ministerial, han supuesto un ahorro de 6.431 millones de euros.
Desgranando los datos, y demostrando que se ha trabajado en pro de la eficiencia y de la sostenibilidad, explicaba, en primer lugar, que se han eliminado 676.000 tarjetas sanitarias porque 'sus titulares están simplemente desaparecidos, no figuraban'. Además, y a un nivel más personal, relataba cómo se ha trabajado en la cartera de servicios, recordando que finalmente no se ha llevado a cabo el copago de transporte y en ortoprótesis, y lo importante que ha sido sin embargo las centrales de compras. A este respecto cifraba el ahorro alcanzado en 72 millones, y anunciaba que se están negociando ya compras centralizadas para los anti-TNF, 'y el próximo paso será centrarse en los implantes y en las prótesis', cuyo ahorro en estas compras puede llegar a un 10 ó 20 por ciento. Asimismo, en cuanto a la compra centralizada de vacunas, esta ha supuesto un ahorro de 14 millones de euros.
Pero el principal ahorro ha sido, sin duda, en Farmacia, más en gasto por receta, donde se contabilizan unos 4.012 millones, 'y también una pequeña reducción en farmacia hospitalaria'. Precisamente a este respecto Rivero adelantaba que 'en breve se publicarán los costes de fármacos en hospitalización en PVL, para que sirva al menos como referente'.
Si esas han sido todas las medidas de ahorro a valorar, según Rivero, 'el problema llega con los fármacos innovadores', si bien el Ministerio está trabajando activamente para conseguir una mayor eficiencia en cuanto a la aprobación y al acceso a los mismos. Por una parte, con los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT), 'que pretenden evitar la inequidad que ya sabemos que existe', y por otra, con la puesta en marcha de una guía estatal 'que establezca una prioridad acordada por todas las CC.AA. y sociedades científicas para saber qué medicamentos son más adecuados en cada situación'. El siguiente paso es, por tanto, 'saber qué medicamentos son más coste-efectivos', teniendo como objetivo final 'que los innovadores puedan entrar en el sistema, pero que vayan precisamente para los pacientes que los necesitan', de manera que 'no utilicemos un medicamento que es muy caro para alguien que no lo tiene que utilizar'.
La insostenibilidad de la infrafinanciación
Tras todos estos datos, José Ramón Luis Yagüe, director del Departamento de Relaciones con las CC.AA de Farmaindustria, ponía el punto realista al debate. Y es que, para poder hacer todo lo que se quiere es necesario tener un presupuesto adecuado. Sobre esta cuestión circulaba toda su propuesta, que además se centraba en señalar los recortes que se han realizado en materia de gasto farmacéutico.
'Hemos adelgazado mucho, de 2009 a 2013 nos han sometido a una dura cura de adelgazamiento en la que hemos participado todos, pacientes, profesionales e Industria'. Así, si en 2009 el presupuesto sanitario total era de 70.579 millones de euros, es decir, un 6,7 por ciento del PIB, en 2012 este era de 64.150 millones, un 6,2 por ciento del PIB, y se prevé otro adelgazamiento de otros 6.000 millones. Por ello, y pese a que a hacer esfuerzos era una medida necesaria para el sistema, Yagüe no quería dejar de recordar que 'para hablar de sostenibilidad lo primero que hay que tener es un presupuesto realista y suficiente, que esté acorde con la riqueza del país y de la salud de su población'', insistiendo en que el presupuesto de las CC.AA. en 2014 es de 53.052 millones de euros.
Explicando más claramente las cifras de ese 'adelgazamiento' cifraba en 2.700 millones los que correspondían al esfuerzo de la industria farmacéutica, 'es decir, que el 40 por ciento del total de los recortes lo ha asumido la Industria'. Según José Ramón Luis Yagüe, la pregunta clave es saber cuál debe ser el gasto farmacéutico adecuado, para conocer si realmente ese recorte era necesario o no, 'a lo mejor teníamos un gasto farmacéutico alto, o no, porque la realidad es que no sabemos cuál es el óptimo'. Así, comentaba que el porcentaje de gasto en la prestación farmacéutica era de un 19 por ciento en 2009, de un 16,5 en 2012, y ya se calcula que de un 15 por ciento este 2014. 'Está claro que tenemos un compromiso con la sostenibilidad, y hemos participado en las todas las iniciativas que el Ministerio de Sanidad ha puesto en marcha'.
Por todo ello, la conclusión del experto en cuanto al futuro de la sostenibilidad era que 'la prestación farmacéutica no es el problema, las medidas introducidas en cuanto a agrupaciones homogéneas, precio más bajo y sistemas de precios de referencia son estructurales, y por tanto, aseguran que el coste de esta prestación sanitaria esté bajo control'. Por lo tanto habría que trabajar en otros aspectos como 'la corrección de las desigualdades territoriales, para empezar, en la entrada de medicamentos'. A cambio, Farmaindustria sigue reclamando 'un marco económico y regulatorio estable y predecible a medio y largo plazo, así como un trato adecuado de las innovaciones en términos de precio y acceso'.
Las barreras para llevarlo a cabo
Tras estas intervenciones, la principal conclusión es que todos los ponentes estaban de acuerdo en la toma de estas medidas, el problema es que si eso es en la teoría, en la práctica poner de acuerdo a todos los colectivos no resulta tan fácil.
En el caso concreto de la gestión clínica, pese a ser un reclamo antiguo, es cierto que aún hay profesionales que tienen claro este paso, tanto desde el punto de visto clínico, como en el de la gestión. Igualmente, existe una discusión en cuanto a la toma de medidas relacionadas con al gasto farmacéutico. A este respecto, Rivero no quería dejar de señalar que el problema está en que aunque el Ministerio intenta poner caminos para mejorar la sostenibilidad, todo es en vano si luego las CC.AA. no cumplen estas normativas ni siguen estas guías. 'La capacidad de decisión que tienen las CC.AA. es algo donde el Ministerio no puede entrar', pese a que todos los expertos coinciden en que la cohesión autonómica es un punto esencial. Rivero, por su parte, ponía algunos otros ejemplos de mejora a este respecto. Por ejemplo, 'ahora mismo existen diez unidades de hemodinámica en una misma ciudad en vez de compartir servicios, cuando se puede contratar ese servicio en otra CC.AA. y así tener un mayor volumen de pacientes', actividad que sería remunerada gracias al Fondo de Compensación Económica, y que ahora también trabaja en la compensación farmacéutica.
Por otra parte, Estévez señalaba que a la hora de tomar decisiones, es cierto que las comunidades autónomas tienen más autonomía, pero que esta debería estar también en los centros para poder tener una gestión más flexible y eficaz. Apuntaba sobre esta idea Belén Ubach que la clave, sin duda, está en que 'decisiones que desde la gestión están muy claras, son difíciles de tomar desde la política'. A modo de conclusión, todos los intervinientes se manifestaban en pro de alcanzar el ansiado 'Pacto por la Sanidad' si de verdad se quiere conseguir un objetivo de sostenibilidad.