La
falta de adherencia se cuantifica en los pacientes crónicos en torno al 50%. La consecuencia más importante para el paciente es el
fracaso terapéutico, con la consiguiente aparición de complicaciones y comorbilidades, empeorando su calidad de vida.
Al profesional sanitario le supone un aumento de la frecuentación a consultas, a urgencias e ingresos, con mayor sobrecarga al profesional. Para el sistema sanitario implica mayores costes sanitarios, por aumento de la frecuentación, realización de pruebas diagnósticas y de control que hubieran sido innecesarias.
Las
combinaciones fijas ayudan a mejorar la adherencia terapéutica, lo que es fundamental en el paciente crónico, que además suele estar polimedicado.
Por tanto, facilitar dicho cumplimiento al reducir el número de comprimidos contribuirá a mejorar los parámetros analíticos y a reducir la posibilidad de complicaciones.
Objetivos
El concepto de cuanto más bajo el colesterol, mejor, se fundamenta en una sólida base científica y está avalado por las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología.
En vez de un tratamiento con estatinas de alta intensidad,
se deben aplicar estrategias de alta intensidad para la reducción del cLDL. Hay que tener en cuenta que cuando se duplica la dosis de una estatina no se multiplica por dos la reducción del cLDL, sino que generalmente solo se obtiene un 4-6% de reducción adicional.
Con la duplicación de las dosis de estatina hasta las dosis máximas solo se conseguiría una reducción global de aproximadamente el 55%, mientras que los efectos adversos, principalmente aumento de las transaminasas y riesgo de miopatía, se incrementan con las dosis más altas de estatinas.
Terapia combinada
La
asociación de ezetimiba a una dosis baja de estatinas produce una reducción similar a multiplicar por tres o cuatro veces (6% x 3) la dosis baja de estatinas, con lo que se alcanzarían los mismos valores de colesterol que con las dosis altas de estatinas.
Por ejemplo, en el estudio EXPLORER se randomizó a casi 500 pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular a recibir rosuvastatina 40 mg en monoterapia o rosuvastatina 40 mg en terapia combinada con ezetimiba 10 mg. Se observó una reducción de LDL más marcada en el grupo de terapia combinada, alcanzando un 70% de reducción media, frente al 57% en el grupo de monoterapia.
Prevención secundaria
Hay que tener en cuenta que gran parte de los pacientes con alto riesgo cardiovascular tienen ya enfermedad establecida, por lo que es necesaria la prevención secundaria.
La terapia combinada produce una mejoría en la carga aterosclerótica coronaria y mejora su estabilidad, con una tasa significativamente menor de una variable de morbimortalidad combinada de infarto de miocardio, angina inestable, muerte cardiovascular o ictus.
La indicación de
combinaciones fijas en prevención secundaria de enfermedad cardiovascular se centra en pacientes con antecedentes de falta de adherencia o que presenten factores predictores de falta de adherencia, los que no estén controlados con los fármacos en monoterapia y pacientes con comorbilidades y polimedicados.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Ángel Brazales Marcos, John Fredy Cuero Cuero y Claudia Rodríguez Caicedo, de Benidorm; Estanislao Puig Agullo, Vicente Rodríguez Sempere, Marwan Damaj Hamieh y Justo López Almarcha, de Sant Joan, en Alicante, y Miguel Quesada Charneco, Pedro Fernández López, Eva Felisa Sánchez Jiménez, José Miguel Fernández Rodríguez y Erika López Moreno.
