Según las últimas guías europeas de práctica clínica sobre el tratamiento de las dislipemias, el objetivo de control de cLDL en pacientes que presentan enfermedad cardiovascular o muy
alto riesgo cardiovascular es <55 mg/dL.
Estos objetivos de control son más ambiciosos que en las guías previas, debido a los resultados de los ensayos clínicos con
ezetimiba e
iPCSK9, en los que se ha demostrado que sigue existiendo beneficio cardiovascular con reducciones de cLDL mayores.
Sin embargo, los datos de diferentes registros demuestran que existe una falta de consecución de estos objetivos lipídicos, en gran parte debida a la infrautilización de los recursos terapéuticos disponibles en la actualidad.
Registros
Registros europeos actuales, como el estudio DA VINCI, muestran datos sobre objetivos de control según las guías de práctica clínica de 2019. En este caso, solo el 18 % de los pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida presentaban cLDL <55 mg/ dL, con una infrautilización de las
terapias hipolipemiantes intensivas. En los casos en los que se utilizaban
terapias combinadas con ezetimiba, el 36 % conseguían objetivos mientras con iPCSK9 eran el 57 %.
Si nos centramos en España, el estudio REPAR (Registro Español sobre el control lipídico en Pacientes de muy Alto Riesgo) ha demostrado que en las consultas de Cardiología en España el control de cLDL es muy deficitario; solo un 26 % presentaba el LDL <70 mg/dL. Esto se debe principalmente a una infrautilización de las terapias
hipolipemiantes disponibles, ya que solo el 45 % de los pacientes estaban tratados con
estatinas de alta intensidad y el 14 % con
ezetimiba.
Además, en un 70 % de los casos, el facultativo no realiza ningún cambio en el tratamiento a pesar del mal control de los niveles de colesterol del paciente.
Alcanzar objetivos
Se sabe que los objetivos de
control lipídico deben ser alcanzados para mejorar el pronóstico cardiovascular de los pacientes, pero aún se está lejos de conseguirlo. De hecho, existe un amplio margen de mejora hacia estrategias que fomenten ajustar la intensidad y la dosis del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos, el empleo de
combinaciones de fármacos y, sobre todo, la superación de la
inercia terapéutica.
No existe evidencia que soporte la existencia de un límite inferior para los valores de LDL colesterol en el tratamiento hipolipemiante.
En aquellos pacientes que tienen indicación de recibir
tratamiento hipolipemiante, hay que concentrarse en la reducción de los valores de LDL todo lo que sea posible a través de una terapia intensiva. Generalmente, consiste en un tratamiento combinado que incluya
estatinas potentes asociadas a otros fármacos como
ezetimiba. Dicha estrategia es segura y eficaz para reducir la incidencia de eventos cardiovasculares a largo plazo.
Combinación
De hecho, existe una amplia evidencia de que la
combinación de estatinas y ezetimiba reduce los niveles de
colesterol LDL y lo hace de forma más eficaz que el incremento de la dosis de
estatina en monoterapia, por lo que es una herramienta fundamental para alcanzar los objetivos de control lipídico.
Las guías destacan la urgencia con que dichos objetivos han de lograrse, ya que cuanto antes se consiguen, mayor es el beneficio preventivo. En el paciente con enfermedad cardiovascular aterosclerótica cabe aplicar el aforismo cuanto más bajo y cuanto antes, mejor.
En este sentido, la Sociedad Europea de Cardiología recomienda que los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) inicien lo antes posible un tratamiento con
estatinas de alta potencia, con independencia de los valores de cLDL del paciente.
Prevención secundaria
En
prevención secundaria se debe de adoptar una estrategia intensiva de reducción de los niveles de
colesterol LDL que además debe comenzar desde el momento del ingreso hospitalario, ya que esto favorece la adherencia terapéutica.
Con el paso de los años los objetivos de
colesterol LDL establecidos son cada vez más ambiciosos debido al beneficio clínico demostrado. Actualmente, se establece el LDL por debajo de 55 mg/dl o una reducción ≥ 50 % respecto al basal en el caso del primer evento, o por debajo de 40 mg/dl si el paciente desarrolla un nuevo evento aterosclerótico en un periodo inferior a 2 años bajo tratamiento con la dosis máxima tolerada de
estatinas.
El problema es que son muchos los pacientes que no lo consiguen. Uno de los motivos puede ser la falta de pautas con respecto a la
monitorización/seguimiento a largo plazo.
Derivación de pacientes
Las guías de
prevención de riesgo cardiovascular sí dicen que se deben de derivar a los pacientes con síndrome coronario agudo a un programa de rehabilitación cardiaca tan pronto como sea posible una vez conseguida el alta hospitalaria, entendiendo que en dicho programa se harán los primeros controles analíticos (4-6 semanas) para la vigilancia de los objetivos de prevención secundaria.
También hay que tener en cuenta que cuando se realiza la estratificación del
riesgo cardiovascular en la práctica clínica hay una tendencia a subestimarlo. Eso supone, concretamente en el caso de la
dislipemia, tener unos objetivos de LDL inadecuados y, por tanto, una insuficiente intensificación del tratamiento hipolipemiante.
Cuanto antes, mejor
Pero no solo es importante lograr los objetivos de LDL, sino también la velocidad con que se logran dichos objetivos, de tal forma que cuanto antes se logren y cuanto más tiempo se mantengan los pacientes en rango el beneficio será mayor.
De hecho, uno de los objetivos de los algoritmos propuestos en el Documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología sobre las recomendaciones para mejorar el
control lipídico de los pacientes es conseguir que se alcancen los objetivos de LDL lo antes posible.
Si no es posible con el cambio del tratamiento hipolipemiante en el momento de la consulta, sí debería serlo en el siguiente paso, que no se debería retrasar más allá de las 4-8 semanas del primer cambio, según el escenario.
Diferentes escenarios
En la misma línea se encuentran las recomendaciones de las Guías de Dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología en diferentes escenarios.
Si hablamos de pacientes que han sufrido un
síndrome coronario agudo hay que tener en cuenta que, dado que los niveles de
colesterol LDL tienden a descender durante los primeros días tras el síndrome coronario, se recomienda obtener un perfil lipídico tan pronto como sea posible tras el ingreso.
En cuanto al
tratamiento hipolipemiante debería iniciarse lo antes posible para aumentar la
adherencia tras el alta. De hecho, la recomendación es el inicio de
estatinas de alta potencia en los primeros 14 días. En el seguimiento posterior los niveles de lípidos deberían reevaluarse en las primeras 4-6 semanas para determinar si se han alcanzado los objetivos y además evaluar la seguridad.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología José Miguel Chopo Alcubilla, David Brun Guinda y Enrique Castillo Lueña, del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, y Ángel Manuel Iniesta Manjavacas, Sandra Rosillo Rodríguez, Elsa Prieto Moriche, Laura Peña Conde y Juan Caro Codón, del Hospital La Paz, de Madrid.
