Paciente, profesor, alumno: la enseñanza médica clínica es imposible sin esta trilogía. La docencia clínica tiene como grandes ventajas que es muy motivadora para los estudiantes de Medicina, pero requiere tiempo y dedicación por parte de los profesionales. Es este contexto es necesario ajustar las…
Paciente, profesor, alumno: la enseñanza médica clínica es imposible sin esta trilogía. La docencia clínica tiene como grandes ventajas que es muy motivadora para los estudiantes de Medicina, pero requiere tiempo y dedicación por parte de los profesionales. Es este contexto es necesario ajustar las estructuras, el profesorado y los planes de estudio a las necesidades actuales. ¿Cualquier hospital puede ser universitario? ¿Qué requisitos necesita? ¿Es suficiente disponer de un buen hospital para desarrollar la enseñanza clínica de la Medicina?
Así las cosas, los expertos recuerdan que 'no se puede entender la enseñanza médica fuera del entorno clínico'. Al menos así lo considera, entre otros, José Antonio Sacristán, director de la Fundación Lilly. Y 'sin hospital, no hay enseñanza médica posible', asegura José Luis Álvarez-Sala, decano de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Ambos han intervenido en un curso organizado por la Cátedra de Educación Médica-Fundación Lilly-UCM, celebrado en El Escorial (Madrid), en el que este ha sido el tema de debate y reflexión.
Pero, ¿qué ocurre en la práctica? Según otro experto, Felipe Rodríguez de Castro, presidente de la Sociedad Española de Educación Médica (SEDEM), 'se observa cierto desinterés por parte de las universidades respecto a todos los temas relacionados con la Sanidad'. Por el contrario, existe una influencia cada vez mayor de las instituciones sanitarias en la formación de los médicos. Esto lleva a la reflexión de que sería necesaria la creación de una estructura de participación mutua en los órganos de dirección de ambas instituciones, algo que no se ha articulado a pesar de que lo contempla la normativa vigente. Tampoco se han desarrollado aspectos capitales, como la investigación y la política de profesorado, 'que ha resultado en cierto modo rígida', sin una buena definición de la docencia asistencial.
Requisitos para ser hospital universitario
Tras la publicación del RD 15/58 de 1986, se aprueba en 1987 una orden ministerial, de apenas dos folios, en la que se establecen una serie de requisitos para que un hospital sea considerado universitario. Entre otras normas de carácter general, se hace referencia a la vinculación del hospital universitario con una universidad concreta, la relación orgánica de determinadas áreas de salud, criterios arquitectónicos del hospital, requerimientos y rendimientos asistenciales o los servicios que se deben ofrecer. 'Estos requisitos no implican de forma automática el carácter de excelencia que debe tener el adjetivo universitario', dice Felipe Rodríguez de Castro, que también es catedrático de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas.
'Esta normativa es muy puntillosa en algunos detalles de rendimiento asistencial, pero las exigencias desde el punto de vista docente y de investigación, tareas propiamente universitarias, resultan muy imprecisas'. Un ejemplo es que establece el número de médicos, enfermeras y auxiliares que debe tener el hospital, pero no se menciona el número mínimo de profesores funcionarios con los que debe contar. Asimismo, en la enseñanza universitaria tampoco se especifica la capacidad de los espacios docentes, algo que sí se concreta en la enseñanza especializada. 'Los objetivos docentes y de investigación tienen muy poca visibilidad en los planes estratégicos del hospital universitario', asevera el presidente de la SEDEM.
El RD 4/20 de 2015 establece la creación, reconocimiento, autorización y acreditación de universidades y centros universitarios. En un anexo se especifican unas exigencias especiales para la enseñanza en el ámbito de las Ciencias de la Salud, 'pero no se avanza mucho más', dice el profesor Rodríguez de Castro, porque sigue sin definirse con exactitud los criterios que debe cumplir un hospital universitario en el ámbito docente e investigador.
En su opinión, debemos de formar a los estudiantes en todos los entornos educativos, no solo en el hospital: consulta externa, hospital de día, consulta de enfermería, nuevas tecnologías, laboratorio de habilidades, etc. 'Los estudiantes actuales van a ejercer su profesión con unos pacientes que tienen una esperanza de vida cercana a los 90 años, y tendrán, sobre todo, enfermedades crónicas. La mayor parte de las decisiones diagnósticas y terapéuticas no se toman en los hospitales hoy en día. En los hospitales se abordan problemas especialmente complejos que se les escapan a los estudiantes', señala.
Además, Rodríguez de Castro habla de la necesidad de realizar una memoria final de los hospitales universitarios y de crear comisiones de garantía de la calidad. 'La vinculación de un hospital debe ser a una única universidad, así lo determina la Ley General de Sanidad, aunque provoque polémica'.
Otros criterios de acreditación del hospital universitario se basan en la estructura y en los órganos de dirección, que tienen que cumplir 'la ley vigente'. 'El hospital debe tener accesos independientes y una infraestructura adecuada para la docencia, así como una unidad docente acreditada y una biblioteca con, al menos, acceso a 300 publicaciones'. Respecto al presupuesto, 'un hospital universitario es más caro', y necesita 'acreditarse de forma sistemática, independiente y documentada', incide el presidente de la SEDEM.
Troncalidad: evaluación, acreditación y reacreditación
La enseñanza clínica en el hospital afronta los retos de la troncalidad y su aplicación en el entorno hospitalario. La fase de diseño y aprobación ya está prácticamente finalizada, y ahora falta 'trasladarlo a la clínica', como dice Pilar Garrido, presidenta del Consejo Nacional de Especialidades de Ciencias de la Salud. 'Es el momento de pasar del plan antiguo al nuevo, y necesitamos acreditar unidades docentes troncales, así como tutores troncales (una figura que actualmente no existe). Los colegios profesionales, las sociedades científicas, el Ministerio de Sanidad y la Unión Europea reivindican que toda esta actividad esté vinculada con el desarrollo profesional continuo y la recertificación de los profesionales, como garantía de calidad asistencial'.
En el sistema MIR no están definidos los criterios para elegir a los tutores. 'Para mi tristeza, descubrí que en Oncología Médica, por ejemplo, en muchas ocasiones se elige al tutor por exclusión, porque nadie quiere serlo ya que supone una carga extra de trabajo. Si vamos a liderar un cambio conceptual, lo primero es conseguir tutores formados y motivados, y eso se consigue a través del reconocimiento. De esta forma, podremos exigirles el cumplimiento de sus funciones'.
Los residentes y, en general, los tutores de los servicios hospitalarios no disponen de un tiempo específico dedicado a la docencia de los estudiantes. 'La troncalidad exige realizar un esfuerzo mucho mayor en este ámbito, y me preocupa cuán alejado está de la realidad asistencial. No podemos dejar la formación solo en la espalda de los tutores, sino que debemos definir el papel de los médicos que no son tutores', pide Pilar Garrido.
Para la presidenta del Consejo Nacional de Especialidades de Ciencias de la Salud, es fundamental el papel que desarrollan los tutores en la formación sanitaria especializada, por lo que reclama 'su reconocimiento documental, a través de la acreditación, el reconocimiento en la carrera profesional, en los méritos aplicables al acceso de plazas, la prioridad formativa, los incentivos retributivos y, especialmente, el reconocimiento en el propio servicio'.
Cambio de actitud y compromiso
Pilar Garrido considera que la ciencia actual necesita un enfoque interdisciplinar y una adecuación a la demanda asistencial. La implantación de la troncalidad supone 'una decidida apuesta por la incorporación de elementos de innovación docente'. Asimismo, es imprescindible la adaptación de las estructuras docentes a los nuevos programas y a los correspondientes requisitos de acreditación de centros y unidades docentes. 'Para mí es fundamental movilizar el liderazgo académico y profesional, y para ello tendremos que facilitar el cambio de actitud, algo que solo se puede hacer desde el compromiso. Alcanzar este objetivo solo será posible con el respaldo de las instituciones políticas y de las Administraciones central y autonómicas, así como el organigrama y la organización de cada hospital'.
'Ahora esto lo hacemos a coste cero, y no puede seguir así. Hay que mejorar la inversión en educación sanitaria, y debemos alinear las iniciativas de todas las entidades y las comunidades autónomas, no podemos tener 50 diferentes, que luego colisionan'. Además, hay que favorecer la innovación en educación profesional. 'A todos nos debe ligar el 'continuum' formativo desde la Universidad', añade.
Al hablar del registro oficial de hospitales universitarios, Juan Antonio Vargas, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, lamenta, que ni siquiera exista, 'solo hay uno de centros con acreditación docente en España'. En su opinión, los retos del hospital universitario pasan por una mayor implicación de la organización sanitaria en la docencia de grado y posgrado. Además, debe establecerse un nuevo modelo de relación de los profesionales sanitarios con la universidad. En la misma línea que Pilar Garrido, asegura que para lograr la motivación es imprescindible el reconocimiento y la incentivación de las actividades docentes.
Vargas propone diversas medidas para favorecer la motivación de los docentes en el hospital universitario. Así, considera que 'la misión' docente e investigadora debe incumbir a todo el hospital, y a todos los servicios. Para evitar la sobrecarga de trabajo, en la jornada laboral de los profesionales deben definirse los tiempos para la asistencia, la docencia y la investigación. En toda esta labor debe haber mecanismos de garantía de calidad, con la valorización de los resultados. Además, es importante estimular la carrera universitaria de los profesionales sanitarios, por medio de plazas vinculadas.
El rotatorio clínico es una de las principales novedades de los últimos tiempos, y debe potenciarse desde las jefaturas de servicio, como solicita el decano de la Autónoma de Madrid, ya que 'los estudiantes se muestran muy satisfechos de poder integrarse en los diferentes servicios donde rota'. Otras iniciativas mencionadas por Juan Antonio Vargas son el plan de acción tutorial para cursos clínicos, la utilización del cuaderno de prácticas clínicas, el desarrollo de los laboratorios de habilidades clínicas o el trabajo de fin de grado.
Incentivos no económicos
Por su parte, el director gerente del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, José Soto, también habla del trinomio 'asistencia, docencia e investigación' como eje fundamental de un centro sanitario universitario. 'Nosotros no quisimos cambiarnos de nombre a hospital universitario, porque al llamarnos clínico ya implica que somos universitarios. Tampoco somos adscritos o asociados a la universidad, somos universitarios. La docencia en nuestros hospitales debe ser relevante, tenemos que formar a nuestros profesionales para ser más efectivos con los menores costes posibles'. Respecto a la incentivación de los docentes, Soto no es partidario de 'pagar un incentivo a todos por realizar un papel en docencia', y, en todo caso, 'los incentivos no tienen por qué ser en forma de más dinero'.
En cuanto a las innovaciones en la enseñanza clínica, Fernando Caballero, director académico de Medicina de la Facultad de Ciencias Biosanitarias de la Universidad Francisco de Vitoria, analiza 'los pros y los contras' de la simulación en el entorno clínico virtual. Entre las principales virtudes, destaca que se trata de un método de aprendizaje 'planificado, intensivo, progresivo y estandarizado', en el que el alumno tiene un protagonismo especial, con la posibilidad de adquirir una seguridad y un estilo que en la práctica real es más difícil conseguir.
En el lado de los 'contra', Fernando Caballero señala que la simulación clínica necesita unos recursos añadidos, así como tiempo individual tanto del profesorado como de los alumnos. Otra cuestión pendiente es definir de qué departamentos dependería este tipo de formación simulada y qué créditos se pueden conseguir. Felipe Caballero se refiere a 'los principios pedagógicos del aprendizaje en simulación', y señala que 'el conocimiento y la experiencia no garantizan el aprendizaje'. 'La reflexión promueve la transferencia de conocimiento y experiencia. La repetición afirma ese aprendizaje'.
El presente y el futuro de los avances tecnológicos en formación médica también son analizados por Juan Antonio Juanes, profesor titular del Departamento de Anatomía e Histología Humanas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca. Los sistemas tecnológicos de entrenamiento clínico son 'más asequibles y menos costosos', dice especialista, que también forma parte del Grupo de Investigación VisualMed Systems.
Juan A. Juanes explica ejemplos prácticos de entornos virtuales de simulación que se emplean actualmente, como las aulas y los quirófanos, la auscultación cardiaca, la exploración ecográfica o los abordajes quirúrgicos laparoscópicos. 'El uso adecuado de estas herramientas tecnológicas permite afrontar situaciones con las que se encontrará el usuario en su labor médica profesional'. Así, el alumno podrá adquirir habilidades clínicas en menos tiempo, aprender de los errores propios y afrontar experiencias prácticas en diferentes situaciones clínicas. En cualquier caso, como puntualiza el profesor Juanes, 'un simulador nunca podrá compararse totalmente con la realidad, porque tiene ciertas limitaciones y no puede suplir totalmente a la formación en contacto con una situación real'.
En definitiva, la formación médica evoluciona con las nuevas tecnologías, pero sigue anclada en los mismos problemas de motivación e incentivación de los docentes.
Diez propuestas de la SEDEM para que un hospital sea universitario
La Sociedad Española de Educación Médica (SEDEM) tiene entre sus principales objetivos mejorar, investigar y difundir información sobre Educación Médica. También realiza labores de asesoramiento a diversos organismos y publica la Revista Fundación Educación Médica. Desde su Presidencia, Felipe Rodríguez de Castro enumera una serie de requisitos que debe cumplir un hospital para ser considerado universitario.
1 Las funciones primordiales del hospital deben basarse en una asistencia de excelencia, prevención de enfermedades, docencia e investigación. En los planes estratégicos de los hospitales deben estar bien definidos los objetivos asistenciales, docentes e investigadores.
2 Respecto a la estructura y los órganos de dirección, debe haber representantes de la universidad y del hospital en ambas instituciones. El órgano de decisión tiene que ser único y centralizado.
3 El hospital necesita tener una infraestructura adecuada para la docencia, con aulas, laboratorios y biblioteca. La ley establece que cuente con una unidad docente acreditada.
4 En cuanto a los requisitos asistenciales, debe atender a un número suficiente de pacientes por año y una variedad de patologías. El objetivo es evitar los hospitales monográficos.
5 Deben existir protocolos de actuación clínica, así como métodos de control y evaluación de la calidad asistencial, con índices concretos de funcionamiento y rendimiento clínico. Lo ideal sería que los parámetros de calidad de la institución fueran valorados por órganos externos.
6 Todos los médicos que trabajan en un hospital universitario deben estar comprometidos con la docencia, y tiene que haber una incentivación.
7 Los profesores universitarios asistenciales tienen que poder compatibilizar su actividad docente, investigadora y asistencial. La tendencia es que los profesores trabajen mañana y tarde.
8 El hospital necesita disponer de una infraestructura adecuada para la investigación, y su actividad tiene que reflejarse en publicaciones científicas. Como mínimo, cada hospital debe alcanzar 100 puntos de factor impacto por año. La comisión de investigación debe estar presidida por un profesor universitario con actividad asistencial.
9 El presupuesto del hospital debe tener en cuenta el encarecimiento que supone el hecho de ser universitario. Es necesario analizar la presión docente que recibe cada servicio, y establecer un presupuesto específico para las actividades docentes e investigadoras.
10 El hospital universitario tiene que acreditarse a través de un proceso sistemático, independiente y documentado por el que se reconoce su capacidad y el cumplimiento de ciertos requisitos para la formación de graduados de Medicina.