Las características básicas de la nueva especialidad de Medicina Familiar se orientan a garantizar la accesibilidad, coordinación, integralidad, y la longitudinalidad de la atención, con una perspectiva humanística, integral, integrada y de búsqueda de la eficiencia.Esta especialidad es la consecuencia de tres determinantes:1. La necesidad…
Las características básicas de la nueva especialidad de Medicina Familiar se orientan a garantizar la accesibilidad, coordinación, integralidad, y la longitudinalidad de la atención, con una perspectiva humanística, integral, integrada y de búsqueda de la eficiencia.
Esta especialidad es la consecuencia de tres determinantes:
1. La necesidad de aplicar las recomendaciones de la Conferencia de la OMS de Alma Ata, suscrita por el gobierno español, de cambiar los modelos sanitarios orientándolos a la promoción, la participación e implicación social y la Atención Primaria.
2. La llegada de la democracia que planteó la necesidad de crear un Sistema Nacional de Salud público que garantizara el derecho universal a la salud, equitativo, democrático, participativo, redistributivo y sostenible.
3. El desarrollo de los contendidos de la Ley General de Sanidad que otorgaba a AP el papel protagonista como base y eje del Sistema Nacional de Salud.
El proceso de desarrollo de la Medicina Familiar en España
El Gobierno español acometió el proceso de reforma sanitaria con una serie de medidas legislativas de naturaleza complementaria:
' En 1978 se aprueba el mapa sanitario que desarrolla la descentralización del sistema y su ordenación territorial, algo esencial para desplegar los servicios de Atención Primaria.
' En 1983 se modificó el acceso a la especialidad y se barema la Medicina General contemplando como mérito preferente para acceder a una plaza de Atención Primaria del sistema público la especialización en Medicina Familiar y Comunitaria.
' En 1984 se procede a la jerarquización de las instituciones sanitarias abiertas y a la creación de las estructuras básicas de salud que delimitan las zonas de salud, centros de salud integrales de base poblacional y territorial y los equipos de Atención Primaria de carácter multidisciplinarios. La jerarquización modifica el estatuto jurídico del personal sanitario estableciendo la vinculación laboral del personal del sistema y creando la figura de enfermería de Atención Primaria.
' En 1986 se aprobó la Ley General de Sanidad que dotó de una marco jurídico al sistema sanitario, asignando a la Atención Primaria la función de base y eje del mismo.
Un nuevo modelo de Atención Primaria
El nuevo modelo incrementó el horario de trabajo de dos horas y media a una jornada completa de 8 horas. mejoró la capacidad resolutiva de la AP al dotar a los facultativos de habilidades médicas quirúrgicas, de salud pública y de salud comunitaria y facilitando el acceso a pruebas diagnósticas como radiología, laboratorio, espirometría, o ECG. levantó los centros de salud como estructuras físicas y poblacionales para los equipos interdisciplinarios. introdujo el uso de documentación clínica especialmente la historia clínica. e introdujo el trabajo por programas y protocolos dirigidos a los problemas de salud de mayor prevalencia.
Este cambio de modelo fue paralelo a la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria con formación MIR. a la puesta en marcha de un sistema de formación continuada para el reciclaje a los médicos generalistas. y a la incorporación de nuevos profesionales a los equipos como pediatras, psicólogos, trabajadores sociales, técnicos de salud, veterinarios, administrativos, etc.
Probablemente una de las decisiones más trascendente para el cambio en la Atención Primaria fue la dedicación exclusiva a tiempo completo de los médicos y trabajadores. la utilización de la historia clínica y de sistemas de documentación y registro específicos. y la formación de residentes de Medicina Familiar y Comunitaria en los propios centros de salud.
En este desarrollo tuvo un papel esencial el Decreto de creación de Estructuras Básicas de Salud (de 1984, dos años antes de la Ley General de Sanidad) que delimitó las zonas básicas de salud en base a un territorio y una población determinada. creó los equipos multidisciplinarios y los centros de salud como estructura física común para todos los trabajadores de AP. estableció la necesidad de coordinar la Atención Primaria con los hospitales. la integración de las actividades curativas, de promoción, prevención y rehabilitación. y la incorporación a los centros de salud de actividades de formación, docencia e investigación.
La creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria planteó la necesidad de incorporar la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) a la universidad, garantizar su formación práctico-supervisada de acuerdo al modelo MIR en los nuevos centros de salud, y crear una estructura que facilitara el reciclaje de los médicos generales y del personal de enfermería que no tuvieron la oportunidad de acceder a esta formación.
1. La formación en Medicina Familiar y Comunitaria en la universidad
Los avances técnicos, científicos y tecnológicos en la Sanidad han cambiado la asistencia sanitaria y la forma de abordar los problemas de salud. Este avance tecnológico ha tenido una gran influencia sobre la docencia en las universidades hegemonizada por la súper-especialización, la fragmentación del conocimiento y de la formación médica, que impregna los conocimientos y actitudes de los nuevos profesionales, y los aleja de una concepción de la Sanidad basada en la atención integrada de los problemas de salud que en gran parte tienen una etiología multifactorial.
Todo esto plantea la necesidad de equilibrar la formación universitaria entre el modelo hospitalario centrado en la enfermedad y lo biológico, y el comunitario, holístico, centrado en la persona, la familia, la comunidad y lo bio-psico-social. Por ello la Medicina Familiar y Comunitaria se ha ido incorporando a numerosas facultades de Medicina de todo el mundo. La Conferencia OMS-WONCA de Ontario en 1994 dedicada a la enseñanza de Medicina Familiar y Comunitaria acordó que ésta debería enseñarse en todas las universidades para proporcionar un equilibrio Medicina general/Medicina especializada. Entre sus recomendaciones cabría destacar el que todas las universidades deberían tener un departamento de MFyC. todas las materias enseñadas deberían incluir la dimensión general como la interconsulta, atención compartida, alta de especialista y seguimiento. se deberá poner énfasis en enseñarla desde las consultas de Medicina de Familia. todos los estudiantes deberán experimentar la continuidad de la salud individual y la enfermedad en la comunidad. se incorporarán un número apropiado de médicos de familia como profesores universitarios. y se facilitará a los alumnos una elección informada de la especialidad.
La OMS considera que la Atención Primaria debería ser el núcleo principal de los sistemas sanitarios, dado que la AP se asocia con menores costes de atención, mayor satisfacción de la población con los servicios sanitarios. niveles más elevados de salud de la población y menor utilización de medicamentos.
El plan de estudios para título universitario de 1990 estableció la necesidad de incorporar a la formación de los nuevos facultativos/as la influencia del comportamiento y el entorno sobre la salud-enfermedad y la relación entre enfermedad y prevención, que sólo se encuentra dentro de la MFyC.
En España desde mediados de los años 80 las facultades de Medicina ofrecen a sus alumnos prácticas en centros de salud (asociados a la universidad por convenios) y seminarios impartidos por profesores asociados. En algunas universidades se ha introducido la asignatura de MFyC y creado cátedras de Medicina Familiar (aunque son financiadas por laboratorios farmacéuticos, y alguna sociedad profesional), y no hay departamentos de MFyC en ninguna facultad.
La asignatura de Medicina familiar ha tenido un desarrollo escaso y limitado
El 72 por ciento universidades ofertan la asignatura de Medicina Familiar y Comunitaria, aunque en la mayoría es optativa (solamente en dos tiene carácter obligatorio). Como consecuencia es elegida por muy pocos estudiantes (en la mitad es elegida por un 11-25 por ciento de los estudiantes, en una tercera parte por el 10 por ciento y tan solo en el 20 por el 50 por ciento). Los créditos por cursar la asignatura no superan el 2,5 por ciento del total y su media de tiempo es de unas escasas 33 horas.
La mayor parte de las clases son impartidas por médicos de familia, con la colaboración de algunos internistas y pediatras, siendo el promedio de profesores con especialidad en Medicina Familiar de 14 por facultad.
En cuanto a las prácticas en centros de salud, el 95 por ciento de las universidades tienen conciertos con centros de Atención Primaria, siendo obligatoria en todas las rotaciones por los mismos. La estancia en los centros de salud es de 17 días, y los créditos asociados (7,3). Representan el 5 por ciento de los de toda licenciatura. En un 65 por ciento la rotación es coordinada por un médico de familia.
La oferta de actividades docentes universitarias relacionadas con la especialidad es heterogénea, escasa y puntual fundamentalmente en programas de doctorado, master postgrado, cursos en habilidades en entrevista clínica o comunicación. Ubicándose los especialistas en Medicina Familiar en el escalón más inferior como profesores asociados.
Los estudiantes de Medicina rechazan cursar esta especialidad a pesar de que es una de las que más les atrae profesionalmente
La Medicina Familiar ocuparía el 10º lugar de 36 especialidades, cuando se les pregunta por las que más les gustaría ejercer. Y el segundo lugar cuando se les pregunta por las tres que más les atraen (ver tablas 1 y 2).
Sin embargo al elegir la especialidad la MFyC queda relegada a los últimos lugares. En la convocatoria del año 2010-2011 tan solo el 5 por ciento de los que eligió MFyC estaba por encima del puesto 3.419 y el 50 por ciento por encima del puesto 6.297.
Esta paradoja tiene que ver con los factores que influyen en el ejercicio profesional, como las condiciones laborales, el horario, las vacaciones y la posibilidad de compatibilizar la vida profesional y personal, el reconocimiento de los pacientes, las posibilidades de promoción profesional, la seguridad en el empleo, la retribución económica, las posibilidades de investigar, y el prestigio y reconocimiento por los compañeros y la sociedad.
La Medicina Familiar es escogida en los últimos lugares como consecuencia de que los factores que más influyen en la decisión de la elección de los estudiantes son el reconocimiento social y profesional (asociado a la fascinación por las tecnologías), la posibilidad de conseguir mayores ganancias y la oportunidad de compatibilizar la práctica pública con la privada. (Tabla 3)
Algunas medidas para afrontar la falta de atractivo de esta especialidad en unos momentos en que es más necesaria que nunca al estar el sistema sanitario sometido a serios recortes (con la coartada de la crisis económica) que exigen la eficiencia, reducir medicalización y controlar el gasto innecesario: Hacer obligatoria la asignatura. crear departamentos de Medicina Familiar en todas las universidades. ampliar el tiempo de la asignatura y su peso en el currículum docente. incorporar especialistas de familia como profesores universitarios. mejorar la remuneración. hacer compatible el ejercicio público y privado. mejorar la capacidad resolutiva de la AP eliminando las limitaciones de acceso a los recursos diagnósticos. y potenciar el papel de la AP en la gestión de los procesos asistenciales.
2. La formación de especialistas en MFyC dentro del programa MIR
La especialidad se creó en 1978, con una duración de tres años, ampliada posteriormente a 4, con rotaciones por hospitales y centros de salud. El número de plazas de formación en MFyC es la más elevada con el 28 por ciento ofertadas.
En el modelo MIR, la especialización se desarrolla de manera programada y tutelada en la práctica, con la implicación progresiva del residente en la realización de las actividades asistenciales, supervisado/a por tutores, en hospitales y centros de salud debidamente acreditados, y sometidos a evaluación continuada para controlar y mejorar la calidad de su formación.
Las condiciones de los MIR en formación es de dedicación a tiempo completo a la formación, a través de una relación laboral especial que finaliza al terminar el período formativo, retribuida por salario, con una duración marcada por el programa formativo de cada especialidad (4 años para Medicina Familiar y Comunitaria), su evaluación se lleva a cabo con el libro del residente (donde se registran todas las actividades realizadas lo que permite evidenciar el aprendizaje cualitativo y cuantitativo realizado).
La evaluación del residente es realizada anualmente y al final del programa por un comité de evaluación, mediante entrevistas del tutor con el residente cada tres meses y a través del libro del residente donde se registran las actividades realizadas. Todo esto es posible realizarlo gracias a la existencia de objetivos fijados previamente que permiten la valoración de los progresos y las competencias adquiridas en el desempeño.
La regulación de la especialidad se llevó cabo a los largo de varios años con diferentes instrumentos legislativos
' En 1978 se estableció el sistema de residencia unificado para formar médicos especialistas.
' En 1979 se estableció el acceso al MIR a través de una prueba única nacional.
' En 1984 se reguló la formación de especialistas y la obtención del título de todas las especialidades por residencia y por escuela. También se regularon los programas formativos, los requisitos para acreditar centros y unidades docentes, y la responsabilidad de los residentes en su formación.
' En 2003 se reguló la ordenación de todas las profesiones sanitarias. y en 2006 la relación laboral especial de los médicos residentes.
Recursos del programa de formación en MFyC
' Comisión Nacional de la Especialidad de MFyC. Entre sus cometidos están el establecer el programa de la especialidad, los criterios de evaluación de residentes y unidades docentes, elaborará informes y los planes integrales de la especialidad.
' La Comisión de Docencia formada por tutores coordinados por la figura del tutor principal (especialista acreditado planifica, orienta, supervisa y evalúa al residente), incentivos económicos de tiempo y carrera profesional.
' La Comisión Local de Docencia (integrada por el jefe de estudios y los tutores de cada centro) encargada de planificar, gestionar y supervisar la formación de los residentes.
El acceso a la formación MIR se realiza mediante una oferta de plazas de formación anual por CCAA (necesidad especialistas y presupuestos), que tiene un carácter único y nacional. La prueba combina conocimientos teóricos y prácticos, y habilidades clínicas y comunicativas. Se lleva a cabo a través de un test multi-respuesta de 225-250 preguntas e imágenes y casos clínicos. El 90 por ciento de la puntuación son los resultados del test y el 10 por ciento currículo académico del alumno en la universidad.
Algunos resultados asociados a la MFyC
Gracias a la creación de la especialidad, la Atención Primaria ha experimentado una importante consolidación y mejorar dentro del sistema sanitario que se evidencia en una enorme mejora de la calidad asistencial y de la oferta de servicios. en el avance del desarrollo científico y tecnológico de la AP. en un incremento de la capacidad resolutiva de los médicos de familia de la MFyC que se hacen cargo y resuelven el 90 por ciento de la demanda asistencial del sistema sanitario púbico. y la creación de más 25.000 especialistas.
La AP publica infinidad de revistas, libros, monografías. realiza cursos, talleres, ha creado grupos de trabajo, realiza congresos (el anual de la Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria congrega a más de 6.000 participantes cada año). realiza actividades de investigación y docencia, etc.
El programa docente de MFyC desarrolla 5 áreas de competencias
' Básicas y esenciales: Comunicación, razonamiento clínico, gestión de la atención, y bioética.
' Atención al individuo.
' Atención a la familia.
' Atención a la comunidad.
' Formación continuada e investigación.
El programa docente se desarrolla a lo largo de cuatro años
' Primer año: Rotación por el centro de salud, 3-6 meses, Medicina Interna y especialidades 5-8 meses, vacaciones 1 mes, guardias en servicios de urgencias de hospital, autoaprendizaje, clases, trabajos y talleres.
' Segundo y tercer año: Rotaciones Medicina Interna y especialidades medicas y quirúrgicas... 8 meses, rotación en centro de salud rural 3 meses, rotación en Pediatría 3 meses, rotación en Salud Mental 3 meses, Ginecología 3 meses, vacaciones 2 meses, guardias en urgencias hospital, autoaprendizaje, clases/trabajo en grupo/talleres.
' Cuarto año: Rotación en centro de salud 11 meses, vacaciones 1 mes, guardias, autoaprendizaje, clases/trabajo en grupo/talleres.
Las rotaciones son un aprendizaje de campo, que consiste en colocar al residente en una situación real para adquirir y comprender la complejidad de las funciones y toma de decisiones en Atención Primaria.
Forman parte de este aprendizaje en la práctica
' La observación directa, en la que el residente ve lo que hace y cómo lo hace su tutor.
' Intervenciones tutorizadas en las que el residente realiza las actividades en presencia del tutor.
' Intervenciones directas, no supervisadas directamente por el tutor, que evalúa posteriormente la actuación en base a la información registrada en la historia clínica.
' Auditoría de las historias clínicas de los residentes, recogida de la opinión de los pacientes, del resto de los compañeros del equipo del centro de salud o del nivel hospitalario.
' Vídeo-grabaciones realizadas en la propia consulta (con consentimiento del paciente) y posterior análisis de la información grabada.
La metodología docente recomendada se basa en un desarrollo flexible del programa
Autoaprendizaje
' Lectura de publicaciones secundarias (Cochrane, Bandolera, Atención Primaria).
' Conocimiento de la Medicina Basada en la Evidencia.
' Análisis de trabajos publicados que planteen problemas éticos de diseño y aplicación.
Aprendizaje de campo
' Seguimiento tutorizado de un proyecto de investigación.
' Presentación de sesiones clínicas.
' Presentación de comunicaciones a congresos.
Clases
' Clases sobre metodología de la investigación, epidemiología, estadística, Medicina basada en pruebas.
Trabajo grupal
' Ejercicios sobre casos reales.
' Presentación y discusión de artículos en sesiones bibliográficas periódicas.
' Discusión en sesiones de metodología aplicada a las propuestas de cada residente.
' Grabaciones de situaciones reales o simuladas.
Talleres
' Seminarios con práctica real con ordenador.
' Seminarios de lectura crítica a lo largo de toda la residencia.
Pese a los éxitos alcanzados existen problemas y riesgos de deterioro del programa de formación en Medicina Familiar y Comunitaria docente MIR
' Si tenemos en cuenta la media de puntuación de los estudiantes que elegían Medicina Familiar y Comunitaria en la convocatoria MIR 2004-2005 la especialidad ocupaba el puesto 38 de 47 especialidades. En la convocatoria de 2010-2011 retrocedió al puesto 44 de 47.
' El 19 por ciento de los residentes de MFyC abandona la especialidad para volver a presentarse al examen y cambiar de especialidad, el 39 por ciento de los residentes abandona en el primer año y el 32 por ciento en el segundo, a pesar de que estos corren un elevado riesgo ya que el 39,8 por ciento no consiguieron una plaza mejor.
Esta elevada tasa de abandono obliga a plantear los problemas de la rotación en Medicina de Familia
' El funcionamiento de los centros de Atención Primaria ha sufrido un importante deterioro en los últimos años como consecuencia de las restricciones de recursos y las trabas de acceso a los recursos diagnósticos desde la Atención Primaria.
' En la mayor parte de las unidades docentes no se desarrolla plenamente el programa, sobre todo en los aspectos comunitarios. En la actuación de los centros de AP se potencia los aspectos clínicos en detrimento de los relacionados con las actividades de promoción y de intervención comunitaria. Esta situación desanima y frustra a los residentes y les hace volver sus ojos al hospital ya que la clínica se hace mejor y con más recursos en las especialidades hospitalarias.
' Existe una evidente fascinación por las tecnologías y los hospitales, tanto de los usuarios como de los propios profesionales médicos, situación a la que contribuye de manera importante la prensa médica y profesional que destaca los resultados de aplicar las tecnologías más avanzadas en lugar de los logros de la promoción y prevención.
' El deterioro, desmantelamiento y privatización del sistema público, como consecuencia de las políticas neoliberales que han encontrado en la crisis una gran justificación para introducir recortes. El gasto sanitario público ha descendido un 11 por ciento, especialmente el de Atención Primaria que ha descendido por debajo del 12 por ciento cuando debería estar en el 25 por ciento del gasto sanitario total. La falta de poder de la AP explica esta situación.
Nuevos riesgos que ponen en duda el futuro de la Medicina Familiar y Comunitaria
' La huida de médicos de familia a otras especialidades como Urgencias, muy potenciadas en el sistema con unas buenas condiciones de trabajo tanto en buenos salarios, como en días de descanso.
' La creación de unidades de gestión clínica, entidades organizativas que pretenden trasformar los actuales servicios sanitarios en empresas con autonomía de gestión y presupuesto, con capacidad para vender sus productos a otros servicios y otros hospitales (vinculando los incentivos salariales de los médicos que las integran a los ahorros generados) fraccionando así los hospitales en múltiples entidades empresariales compitiendo entre sí. En este escenario de mercado, la Atención Primara quedará relegada a la función de portera (con la finalidad de realizar una selección de riesgos para las empresas hospitalarias) perdiendo su papel de controladora de los procesos y de los pacientes en su circulación por el sistema que marcaba la Ley General de Sanidad.
' La troncalidad con la que el Gobierno pretende crear nuevas especialidades abriendo la posibilidad de re-especializarse tras dos años de ejercicio profesional en áreas de capacitación específica, lo que permitiría a los médicos de familia especializarse en Urgencias o Medicina Paliativa.
' Cambios en la prueba de acceso al MIR. Cada año el examen es más fácil y se han introducido cambios en el sistema de puntuación reduciendo el peso del examen y potenciando la puntuación por currículo académico (lo que favorecerá a las universidades privadas, donde el estudiante que paga sus estudios podrá ver incrementada la puntuación académica, cosa imposible en las universidades públicas).
Papel de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria en la introducción, desarrollo y mejora de la especialidad
La sociedad tuvo un papel fundamental en el desarrollo y consolidación de la nueva especialidad. La creación de la nueva especialidad fue recibida con enorme suspicacia y rechazo por los médicos generalistas, sin formación MIR, con unas condiciones de trabajo muy precarias y acientíficas (ya que no existía hasta ese momento un sistema de formación continuada que actualizara y mejorara los conocimientos adquiridos en una universidad dominada por la enseñanza teórica de especialidades clínicas). Este colectivo tuvo que consolidar la especialidad, movilizarse para que se crearan y dotaran adecuadamente los nuevos centros de salud comunitarios con capacidad docente.
También tuvo un papel protagonista en la regulación de la formación MIR, la obtención del título y el reconocimiento del título de MFyC como mérito importante en el baremo para el acceso a las nuevas plazas asistenciales.
La semFYC ha desarrollado desde su creación actividades formativas como cursos, seminarios, talleres, grupos de estudios, realización de informes sobre temas relevantes para la MFyC, etc. Edita una revista dedicada a la Medicina Familiar a nivel nacional y algunas en las diferentes Comunidades Autónomas (tiene una estructura federal siguiendo el modelo de Estado y de servicios sanitarios descentralizados). Organiza un congreso nacional anual (al que asisten más de 6.000 participantes) y congresos en cada Comunidad Autónoma. La semFYC participa en la Comisión Nacional de la Especialidad y en los planes de formación de las administraciones sanitarias. Con todo, dentro de la semFYC existen contradicciones y conflictos por motivos de intereses o de ideología.
Los enfrentamientos entre los nuevos especialistas en Medicina de Familia y los generalistas dieron origen a la creación de dos asociaciones cuyo objetivo inicial fue oponerse a la nueva especialidad y posteriormente a su reconocimiento como mérito en los baremos para adjudicar plazas en AP, aunque posteriormente el conflicto se ha ido atenuando, existiendo incluso espacios de colaboración.
El desarrollo de la Medicina Familiar en España sería impensable sin la semFYC, pero también sin el esfuerzo de otras organizaciones como la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, la Red Española de Atención Primaria o el Grupo CESCA, que han contribuido activamente a movilizar esfuerzos y voluntades para potenciar la especialidad.