El campus Diagonal de la Universidad de Barcelona acogió, los pasados 23 y 24 de mayo, la tercera edición del Symposium Internacional de Gestión en AP, organizado por SEDAP. La reunión científica repasó los retos de la gestión clínica en Atención Primaria, recalcando la necesidad de garantizar la calidad de la atención en un contexto de crisis económica.
La inauguración corrió a cargo de Eugeni Sedano, responsable de relaciones institucionales de Esteve, que recalcó que el laboratorio catalán realiza toda su investigación básica en el Parque Científico de la UB. 'Creemos en el partenariado público-privado y en las sinergias fruto de la concentración de talento', indicó. Además, felicitó a la responsable de SEDAP Marta Aguilera por el programa del simposio 'en la búsqueda de mejores modelos que hagan que el sistema sanitario sea sostenible'.
'En la situación actual de crisis económica, con incertidumbres, se percibe que se está poniendo en riesgo el estado de bienestar, que ha sido emblemático y que debe preservarse. La utilidad de estos encuentros es que permiten una revisión de las políticas sanitarias que se están haciendo y que, sin deteriorar la equidad, logran más eficacia', resumió la presidenta de SEDAP.
Por su parte, Maravillas Izquierdo, adjunta a la Subdirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Fondo de Cohesión del Ministerio de Sanidad, recalcó la importancia de reflexionar sobre nuevas formas de gestión. 'Hay que cambiar la manera de pensar sobre cómo se está trabajando, aunque las personas somos reacias al cambio. Y, obviamente, sin mermar la calidad, porque hay que garantizar la sostenibilidad del modelo', propuso.
Retos en una era de austeridad
Richard Saltman, profesor de Política Sanitaria y Gestión en la Rollins School of Public Health de la Universidad Emory en Atlanta (EEUU), repasó en una videoconferencia los retos de la política sanitaria en esta era de austeridad prolongada. Entre otros, citó el proceso constante de reforma estructural, con un contexto económico y político cambiante.
'El principal problema en la actualidad es que el contexto económico ha cambiado, con una tercera revolución industrial 'la del chip', la globalización y el crecimiento de los países asiáticos. Otros elementos clave son el descenso de la economía occidental, la posible pérdida de la soberanía fiscal de los países y un posible alto paro permanente, con enormes consecuencias. Además, mientras las economías europeas continúan decreciendo, crece la deuda soberana, lo que produce debilidad desde el punto de vista de la inversión y con unos pronóstico de contracción continua en los países mediterráneos, mientras que el resto de Europa y el Reino Unido caen en la recesión', resumió. Según su criterio, este panorama tiene como consecuencia los constantes recortes en salud, en financiación y en servicios en diferentes países como Grecia, Portugal o Irlanda.
Entre las preguntas pendientes de respuesta está establecer el punto en que puede reducirse la financiación pública en salud en los países occidentales y, si la austeridad es el modelo, ¿será necesario un nuevo balance entre la responsabilidad individual y la colectiva? '¿Es irresponsable no hablar de estos temas viendo el problema?', sentenció el experto.
Políticas sanitarias que pierden peso
Una mesa redonda sobre políticas sanitarias en Europa clausuró la primera jornada del simposio: reunió a la asesora del National Statutory Health Insurance Physicians Association, Sophia Schlette, con Alberto Infante, de la Escuela Nacional de Sanidad. La experta recalcó el peso que están perdiendo las políticas sanitarias, subordinadas cada vez más a otras políticas.
Otros aspectos que están ganando cada vez más terreno en este contexto de crisis son las tecnologías disruptivas, la instrumentalización de la persona, la emergencia de nuevos actores, la interferencia de las instituciones europeas, la amenaza a la autonomía de los pacientes e, incluso, la disolución de la cohesión social europea. 'A pesar de todo, y a pesar de lo que piensa el profesor Saltman, quiero dejar un mensaje positivo, porque estamos lejos de hablar de una austeridad prolongada', opinó.
Por su parte, Infante hizo un repaso a los resultados de las evaluaciones de 2011 del proyecto AP-21, que arrojan buenos resultados en cuanto a la valoración de la ciudadanía de la Atención Primaria: el 86 por ciento de la población califica como buena o muy buena la atención recibida, con buenas cifras también respecto al trato del personal sanitario y de la información recibida cuando se tiene un problema de salud. No obstante, mostró su preocupación respecto a que este tipo de trabajos puedan seguirse realizando.
Las calificaciones más bajas están relacionadas con la facilidad para conseguir cita, ser atendido y sobre el tiempo de espera para entrar en consulta. Otro elemento esperanzador, como apuntó, es el menor número medio de personas atendidas por médico de familia y pediatra, aunque con grandes variaciones territoriales.
Presupuesto estancado
Sin embargo, también se registran datos poco esperanzadores, como el hecho de que se ha consolidado la tardanza en días en atender al paciente o que el presupuesto sanitario se ha estancado en el 14 por ciento y no crece. 'Tenemos que afinar más algunos indicadores y cuidar otros para explorar la calidad del proceso clínico de atención mediante la elaboración de una base de datos, desagregar los datos de coste y ajustarlos por tipo de paciente y analizar hasta qué punto los incentivos 'en particular la formación continuada' modifica el comportamiento de los profesionales sanitarios', recomendó.
La segunda jornada del simposio contó con la participación de Jan de Maeseneer, del Foro Europeo de Atención Primaria, que recordó que las bases de la AP del siglo XXI se remontan a la experiencia en 1948 de Sidney y Emily Kark en Pholeh (Sudáfrica) y han servido para la puesta en marcha de 165 centros en Bélgica basados en la capitación y no en el copago. En su opinión, este abordaje estimula el tratamiento de pacientes con comorbilidad y es coste efectivo, aunque es imprescindible la integración de la salud personal con la comunitaria. Maeseneer resumió el trabajo en AP en siete palabras: compromiso, competencia clínica, contexto, compresión holística, complejidad, coordinación ' un concepto que consideró esencial' y la continuidad, otro aspecto muy relevante.
De nuevo la coordinación
Para Vicente Ortún, decano y profesor de la facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, los factores precisos para la renovación de la AP son, entre otros, mantener la visión global del paciente, aumentar el valor predictivo positivo, coordinar e integrar la atención, manejar los ajustes presupuestarios y posibilitar la sostenibilidad de la componente sanitaria del Estado de Bienestar.
'Para renovar, hay que hacer una redistribución de tareas que es difícil de trasladar a la AP. El motivo es que no hay economías de escala', explicó. Según su criterio, deberían eliminarse tareas administrativas y potenciar el papel de enfermería para mejorar la capacidad resolutiva en enfermedad aguda de baja complejidad, con el problema de que en España el ratio enfermera/médico es de 1,4, una cifra que consideró baja.
Según manifestó, 'es preciso dar más autonomía, con grandes dosis de sentido común: dejar de hacer para poder hacer, redistribuir las tareas en un entorno de competencia por comparación. Y es preocupante el déficit de legitimidad y transparencia porque, si no mejora la calidad de la política, no mejorará la calidad tanto de la sanidad como de la gestión pública'. Además, Ortún insistió en que debe mejorar el examen MIR y la formación en las facultades, 'aumentando el atractivo de la especialidad, con una regulación clara, porque la Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema'.
La última mesa redonda, centrada en los retos de gestión clínica en AP, contó con Eva Nilsson, coordinadora nacional de atención a la persona mayor del Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales de Suecia. La experta repasó la experiencia de su país, dotada con 500 millones de euros para el periodo 2011-2014, con objetivos nacionales e incentivos financieros y que incide en aspectos tan diferentes como la docencia, la prevención, un mejor uso de la medicación, la coordinación con los servicios sociales, una especial atención a la depresión y a los suicidios en ancianos y a la rehabilitación. Además, se han puesto en marcha 90 registros de calidad que apoyan la mejora continua y permite monitorizar y comparar los resultados en el tiempo.
En opinión de Nick Goodwin, consejero delegado de la International Foundation for Integrated Care, no existe un 'mejor' abordaje para la reforma de la AP, 'pero hay lecciones clave y marcadores de éxito que incluyen la concienciación de la comunidad y su participación, el establecimiento de planes de salud en la población, la promoción de la salud y la identificación de las personas con necesidad de tratamiento'.
'La transformación del sistema sanitario es complejo y debe pasar por un apoyo activo en autocuidado, prevención primaria, manejo de las enfermedades ambulatorias, con atención a las personas con necesidades mentales y físicas, con coordinación de los cuidados integrales y con una gestión efectiva tanto de la farmacia como de las admisiones tanto Atención Primaria como en hospital y en urgencias', repasó.
Ejemplos de éxito
Jordi Varela, consultor de gestión clínica, coincidió con Goodwin en señalar que la gestión integrada de servicios es la respuesta aunque, en su opinión, puede causar problemas de identidad. Entre otros ejemplos de integración, destacó el caso del programa estadounidense PACE, con 40 años de experiencia, el británico Torbay o el llevado a cabo en el Hospital de Calella con residencias de ancianos.
En este caso, la intervención es directa, con una valoración geriátrica integral, con visitas de seguimiento, gestión de casos y formación del personal. 'Los resultados demuestran que se redujo a la mitad la frecuentación a urgencias, en un 47 por ciento los ingresos hospitalarios y una reducción del nueve del gasto en farmacias', resumió.
Otro buen ejemplo es el éxito del Sistema Nacional de Salud en el control de la diabetes en Atención Primaria, con un gran rol de enfermería y que, según datos de la Red Gedaps, muestra que los indicadores de calidad asistencial se mantienen.
'En general, la principal dificultad es la cronicidad y la complicación de la cronicidad. Estamos en una fase de segmentación y hay que preguntarse por qué: ¿para coordinarse mejor? En el caso citado de la diabetes, fue un ejemplo de abducción de servicios por parte de Atención Primaria. Pero es difícil de equipararlo en otras enfermedades como insuficiencia cardiaca o EPOC, en las que la coordinación es peor', advirtió.
Según su criterio, la Atención Primaria se encuentra en una situación 'privilegiada', para el abordaje del paciente con factores de riesgo y del paciente crónico poco complejo. 'Al aparecer la complicación que supone la cronicidad, las experiencias de integración de servicios pueden ser beneficiosas', recalcó Varela.
Por último, Eduardo García Prieto, director gerente de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León, repasó la experiencia en la comunidad autónoma, caracterizada por su alto grado de envejecimiento, con un incremento de la prevalencia de las enfermedades crónicas. La estrategia se ha articulado en siete líneas, incidiendo en la trazabilidad de la información, en la adaptación a los nuevos modelos de atención, en el compromiso con el profesional, en la sostenibilidad del sistema de salud y en la investigación e innovación. 'Estamos orientados al usuario: tenemos que cambiar la fórmula para que el usuario pase de ser pasivo a activo, que se responsabilice de su problema, su salud y que se involucre en el cuidado de otros pacientes similares', tal y como señaló.
Transparencia e independencia
En la clausura, Eugeni Sedano agradeció a la junta directiva de SEDAP que permitiera que Esteve participara en la organización del simposio. 'Esperamos poder colaborando con vosotros y organizar el cuarto simposio. Y continuar haciéndolo con el enfoque de dotar de absoluta independencia a los organizadores del programa científico respecto a qué temas tratar y qué participantes deben asistir. Este es nuestro modelo de trabajo: transparente y con total independencia', resumió. En su opinión, al repasar las conclusiones del encuentro, se constató que se habían cumplido las expectativas previas y agradeció de nuevo la posibilidad de trabajar de manera conjunta con SEDAP.
Por su parte, la presidenta de SEDAP, Marta Aguilera, reiteró su agradecimiento a Esteve por el patrocinio y repitió que se habían cumplido las expectativas gracias al plantel de ponentes y dio las gracias al comité científico su gran labor por elaborar el programa. 'Podríamos estar horas profundizando en los temas que se han abordado y hemos visto diferentes enfoques, visiones y experiencias que se están dando tanto a nivel europeo como en España. A todos los que estamos en la planificación de los servicios creo que nos va a servir para reflexionar y conocer qué puede adaptarse a nuestra realidad', destacó.
Rosa Valles, directora general de ordenación y regulación sanitaria del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña, cerró el acto alabando la utilidad de encuentros como este 'para reflexionar, intercambiar experiencias y puntos de vista en el ámbito de la gestión de Atención Primaria de nuestro sistema sanitario. Quiero felicitar a SEDAP por haberlo hecho posible'.
Según su criterio, 'es indudable que en Cataluña 'como en todos los países de nuestro entorno' los retos de futuro que debe asumir nuestro sistema sanitario son muy exigentes: la cronicidad es una demanda que crece de forma constante, con una población más envejecida y unos recursos cada vez más limitados mientras que crece el coste de la atención, con tratamientos médicos más personalizados y costosos y una saturación creciente. O la financiación, con esquema presionado por este aumento de la demanda y con el crecimiento continuado de los costes de atención'.
Como recordó, ante esta situación, y con el objetivo de introducir las necesarias reformas en el sistema de salud, desde la Generalitat de Cataluña, a través del departamento de Salud, se ha elaborado el Plan de Salud 2011-2015, 'el instrumento indicativo y marco de referencia para todas las actuaciones públicas en materia de salud: es un documento estratégico que se articula la reforma del sistema sanitario catalán en tres ejes para dar respuesta a las nuevas necesidades sanitarias y sociales. El primero es más salud y más calidad de vida. el segundo es la transformación del modelo de asistencia que se concreta con orientación hacia los enfermos crónicos, resolución desde los primeros niveles y mejora en la calidad de la alta especialización. Por último, el tercer eje es la modernización organizativa'.