Un problema de cantidades y no de costes
Para entender la naturaleza del problema, sigo uno de los últimos números de The Economist, donde se focaliza en la cuestión de la asistencia sanitaria la espiral que inicia y deja fuera de control a la mayor parte del gasto público. El texto observa que el problema no es tanto de costes, es decir, de precios unitarios, sino más bien de utilización, de cantidades. El gasto confunde sus componentes ya que, es coste unitario multiplicado por 'cantidades', pero la prognosis requiere un análisis diferente para cada uno de estos dos elementos. Basta mirar las frecuentaciones per cápita de la Unión Europea para ver que se trata de un problema de utilización, del que no puede ser ajena una cierta sobreutilización, y en algún caso, infrautilización.
Definición de los ejes: cobertura poblacional, profundidad y alcance
Un tema en el que suelo reincidir por crucial es el de que los sistemas sanitarios de todos los países mantienen una dinámica resultado de la confluencia de varios ejes, como veremos a continuación, que requieren respuestas políticas específicas y diferenciadas para cada uno de ellos.
En efecto, en el sustrato de la base de un sistema tenemos el grado de cobertura poblacional, es decir, a quién se dirigen los servicios sanitarios en cuanto a potenciales beneficiarios. Esta base de elegibilidad, se conjuga después al paquete básico de servicios cubiertos o catálogo. Su interacción, finalmente, 'implosiona' en el vector de utilización. Por tanto, los costes del sistema se han de abordar desde la financiación bajo tutela pública, en la que tendríamos que considerar no sólo los impuestos y las cotizaciones, sino también las tasas. Los copagos, en efecto, no dejan de ser una tasa, es decir, un ingreso público que nutre la financiación pública del gasto. No me canso de decir que en la universidad tenemos copago, y le llamamos tasas académicas. Al fin y al cabo, es una financiación bajo tutela pública y permite nutrir mejor lo que es el gasto universitario.
En la cobertura poblacional, la mayoría de sistemas públicos han recorrido de manera amplia aquel primer eje. La parte pública americana había cubierto sólo por el momento a ancianos y desfavorecidos sociales, Medicare y Medicaid, y Obama tira hoy de este eje a favor de los jóvenes hasta 25 años. Los alemanes tienen una cobertura poblacional obligatoria para quienes no superan un determinado nivel de renta, y para los demás es opcional. Nosotros tenemos este recorrido hecho pero no al cien por cien, sino al ciento veinticinco por ciento. Empezamos por cotizantes, nos movimos luego a contribuyentes, luego a ciudadanos, y, por último a ciudadanos con y sin papeles. La única cosa que afecta a este vector ahora sólo ya es la composición de la población.
En la profundidad, en el alcance de lo que se es elegible, el catálogo, tenemos dos alternativas. Nos movemos para ello en el ámbito curar/cuidar, es decir, cosas que tenemos de efectividad terapéutica probada, y elementos que son más de percepción subjetiva. Sistemas de aseguramiento social como el de alemanes, holandeses o austriacos, son de una relativamente alta generosidad en el alcance de la cobertura. Lo coste-efectivo va primero, pero mientras sea efectivo el sector público tutela. Y otros sistemas, tipo NHS, o servicios nacionales de salud, como los sistemas de Inglaterra, Suecia, Dinamarca, etc.- son mucho más restrictivos, dejando fuera de cobertura lo que supere un determinado parámetro coste-efectividad. Ciertamente, lo que no supera el coste-efectividad predeterminado supone un copago del cien por cien, dejémoslo claro, que queda completamente a la decisión del usuario. Por lo tanto, la cuestión de cuán generoso se quiere ser con las prestaciones que se ofrecen tiene costes ciertos que en distinto grado siempre se trasladan a los usuarios. Entonces, para que una mayor generosidad, tal es el caso de los sistemas de aseguramiento sociales, no acabe haciendo insostenible la financiación, una forma de aminorar la presión de utilización consiste en la introducción de copagos, que es lo que pretende al menos rebajar la incidencia en la utilización y en los costes. En cambio en el NHS no, no hay copagos explícitos, lo que sí hay es un sistema de exclusión de prestaciones, como decíamos, bajo el criterio de coste-efectividad.
En el tema del alcance de servicios, la frontera de posibilidades de curar/cuidar choca con el incremento de la frontera de posibilidades tecnológicas: no hace falta acudir a los marcadores, basta simplemente con ver las percepciones subjetivas de los ciudadanos. Las aspiraciones de lo que queremos que sea nuestro sistema de salud es una frontera que se expande y se expande. Políticamente deberíamos saber a sobre qué eje hacemos sostenible el sistema: si en un NHS, ello ha de querer decir un NICE de verdad cuanto antes, con explícitas condiciones de coste-efectividad y fijación de los puntos de corte de inclusión/exclusión del paquete básico, que hay que saber manejar y gestionar en sus consecuencias últimas. No lo preveo fácil. Cada vez que ha habido un racionamiento de prestaciones se ha criticado a quien se atrevió en su momento a hacerlo. Gestionar el cambio ante una cultura más bien hostil al racionamiento, mal acostumbrada la sociedad al todo para todos, me parece hoy de gran dificultad. En la idea de sociedad avanzada del s.XXI, puede pasar que posiblemente el ciudadano no entienda que una cosa que sea efectiva pero que tiene un coste relativamente alto no vaya a estar bajo tutela pública. Si este es el caso, ser generoso en cobertura obligaría a que cuando el Estado con sus impuestos no pudiera asumir totalmente el coste de lo que es efectivo, por su elevado coste, articulase una financiación compartida en la que el Estado pone una parte, y el ciudadano otra, es decir, articulando un copago. Habría que ver la incidencia que todo esto tendría en los costes del ciudadano de a pie: el reembolso es menor si vas al especialista sin pasar por Atención Primaria, es decir, favoreciendo copagos evitables.
Primero la política y luego la economía
Todo esto formatea la discusión y pone las responsabilidades en los hombros de cada cual, ya sea de los políticos o de los técnicos. Los economistas de la Salud no vamos a resolver cuál es el mejor eje de actuación o cómo interpretar mejor los intereses de los ciudadanos. Por una vez, que dicten los políticos cuál es la trayectoria que quieren seguir en el desarrollo de estos ejes. Luego ya los economistas decidiremos cómo se tiene que hacer un copago que responda a las condiciones deseadas.
A mi entender, el problema del SNS es la dificultad que tiene en dar soluciones ante situaciones cambiantes, ante una coyuntura financiera difícil, ante un choque demográfico importante. Para ello nuestro sistema está bastante anquilosado, que es lo que algunos equivocadamente identifican confusamente con un sistema consolidado. Pues no, consolidar no es la respuesta, porque en nuestro sistema lo que hace falta es flexibilidad, que sea flexible en las diferentes situaciones. Que si dada la financiación que tenemos, tenemos un shock en un eje determinado, readaptemos los otros dos para que luego el sistema sea sostenible. Solvencia primero, sostenibilidad después. No sólo discurso de gasto, sino también discurso de financiación. Más no siempre es mejor, especialmente si se considera el mecanismo de financiación.
Los efectos en la equidad
La financiación pública en estos momentos está muy marcada por lo que se denomina dualidad fiscal. Esto quiere decir que en todos los países de la OCDE tenemos una tendencia de fiscalidad regresiva, donde están ganando peso los impuestos indirectos, que son regresivos, respecto de los impuestos directos, que son progresivos. Dentro de los progresivos, las rentas de capital están teniendo un mejor trato que las rentas del trabajo. Por tanto, ojo en gastar más por el lado de la aplicación de recursos, teniendo en cuenta que por el lado de la financiación, se está introduciendo una mayor regresividad fiscal. Para garantizar por tanto la incidencia redistributiva de una política social que merezca este nombre se tiene que estar muy seguro de que lo que se gasta es suficientemente redistributivo para compensar la regresividad que se puede estar introduciendo por el lado de los ingresos. Esto es lo que hacen muchos sistemas públicos, como los suecos o los daneses, que son muy explícitos en lo que se gastan y cómo lo gastan. El IVA más alto de toda la UE lo tiene Dinamarca: un 23 por ciento. Nosotros, con nuestra idea de universalismo/barra libre, somos poco redistributivos, o dirigimos no siempre acertadamente nuestro gasto a los objetivos de Salud. Somos buenos en abrir centros o en ofertar servicios, pero al estilo, 'póngase en la cola que algo le damos'. Pero eso es la antítesis de una política redistributiva, donde tienes que buscar que aflore la demanda, tienes que ir a identificar la necesidad, no la aflorada, no la expresada tal como se recoge exclusivamente con la utilización, ya que puede ser mucha la utilización inadecuada.
El copago evitable
Por otra parte, antes de activar nuevas responsabilidades colectivas, conviene neutralizar las 'no responsabilidades' individuales. ¿Por qué tanto temor a un copago evitable? Un copago evitable es justo porque no tiene lógica alguna que se haga pagar al contribuyente, en un esquema de dualidad fiscal como el visto, por algo que es evitable y eficiente, ya que ahorra una mala utilización de los recursos. Que el copago sea variable en función de algo que has elegido, y no que te han obligado a elegir, tiene todo el sentido del mundo. Esto me lleva también a reflexionar finalmente, sobre la necesidad de insertar el medicamento en la cadena de valor sanitario conjunta, de modo que la efectividad del medicamento se reconozca en términos no sólo de lo que produce sino de versus lo que sustituye, lo que mejora, o de cómo incide en otros ámbitos asistenciales.
El valor de la Sanidad y la implicación de sus profesionales
Tenemos una cultura de hablar más que de actuar, y eso 'marea' a la ciudadanía. Estamos deteriorando gravemente el prestigio que debería tener nuestro sistema de salud, el reconocimiento de sus profesionales, el valor del medicamento. ¿Por qué tenemos tanto temor al coste-efectividad y no construimos de una vez por todas el argumento del valor de la Salud? El discurso tiene que ser el de la innovación terapéutica: qué, para qué, y sobre todo, cómo se gestiona para lo que es eficaz sea también efectivo.
Priorizar, tener sentido común ante la fragmentación y la descontextualización. Más gestión, no todo es política. Salir del clúster sanitarista y evidenciar la importancia de los efectos externos que tiene la Sanidad en el conjunto de la sociedad, y no sólo en la economía productiva, para meter la Sanidad en el clúster macroeconómico, parece del todo aconsejable.
Sin la implicación de los profesionales en el sistema sanitario público vivimos permanentemente tensionados. Se haga lo que se haga tiene que tener la complicidad de los profesionales. Incluso el copago es cosa de médicos, no es cosa de economistas. Si el copago afronta una mala utilización de recursos, el profesional tiene que identificar dónde está la mala utilización de recursos. Lo primero es que el político diga cuál es el ámbito de acción, lo segundo que el médico identifique dónde está el mal uso, y tercero, vamos los economistas. Sin todos ellos nada de lo que se diga es gestionable.