La Sociedad Española de Calidad Asistencial celebró en octubre la 34ª edición de su Congreso anual en Córdoba junto con la 21ª de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial. Este evento, que reunió a un nutrido foro de profesionales de la salud, se hizo muy interesante debido al carácter multidisciplinar de sus componentes, donde convivieron clínicos y gestores. El congreso estableció, como eje central del contenido científico, el análisis de la gestión clínica desde diferentes perspectivas: la relacionada con la puesta en marcha de nuevos modelos de gobierno clínico y organización de los servicios, la que se relaciona con su capacidad de generar mayor eficiencia y, por lo tanto, ejercer un reflejo positivo sobre la sostenibilidad del sistema, el impacto que su implantación pueda tener sobre un mayor desarrollo y autonomía de los profesionales y, finalmente, su capacidad para establecer nuevos modelos relacionales en la toma de decisiones clínicas compartidas incrementando la transparencia del sistema. El tema, sin duda, tiene actualidad y la celebración del congreso en Andalucía, siendo esta una de las comunidades autónomas con más experiencia y recorrido en el uso de esta herramienta, pudo ser un aliciente adicional.
Realmente el concepto de gestión clínica no es nuevo y lo venimos manejando desde hace ya casi treinta años. Es posible que el mayor éxito obtenido a lo largo de todo este tiempo sea que la unión de dos palabras que en su día se podían considerar antagónicas, hoy estén siendo incorporadas con normalidad al lenguaje profesional, aunque todavía se discuta sobre su significado. Si entendemos la gestión como la capacidad de decidir sobre algo, está claro que hay que decidir muchas cosas sobre el proceso clínico. Precisamente ahí está el núcleo de la cuestión: qué, quién y cómo se decide sobre lo clínico.
Cuando se ha querido conceptualizar la gestión clínica, siempre se ha intentado armonizar la necesidad de la implicación profesional en las decisiones que tienen que ver con el uso de los recursos y el uso eficiente de los mismos, de tal manera que la gestión clínica se definía como 'un proceso de rediseño organizativo cuyo objetivo es incorporar al profesional sanitario en la gestión eficiente de los recursos utilizados en su propia práctica clínica'.
Trasladar al plano de lo real este concepto ha determinado el conjunto de acciones que con mayor o menor éxito se han implementado en los servicios sanitarios en los últimos años, muy enfocadas casi siempre al plano organizativo. En lo teórico, hablar de gestión clínica supone, pues, un proceso de descentralización de las decisiones sobre la gestión de los recursos utilizados en la práctica clínica y dotar, consecuentemente, a las unidades asistenciales de capacidad e instrumentos para planificar y gestionar sus actividades; por lo tanto, esto debería traducirse inmediatamente en un incremento de la autonomía y responsabilidad de los profesionales. De aquí se deriva un modelo diferente en la toma de decisiones en las organizaciones, más horizontales y distribuidas en su manera de tomarlas y en la asunción de los compromisos. Hablar de gestión clínica es hablar de integración, de abordaje multidisciplinar, lo que permite establecer un rediseño organizativo que ofrezca a los pacientes una respuesta realmente integrada donde la continuidad asistencial no sea una entelequia.
Es difícil pensar en este enfoque si previamente no están bien definidos los procesos asistenciales a través de un cuidado ejercicio de consenso profesional que permita establecer quién, en qué momento, dónde, con qué y, sobre todo, cómo se hacen las cosas en nuestras organizaciones. Por supuesto, hablar de gestión clínica es generar herramientas que faciliten el trabajo, pero también que permitan un mejor control de gestión de los servicios y unidades. Para ello, es necesario mejorar los sistemas de información con una incorporación, más acorde con su evolución, de las TIC. A partir de aquí, generar acuerdos de gestión que hagan explícito y transparente el compromiso necesario entre gestores y clínicos y establecer un modelo de relación menos asimétrico entre profesionales y pacientes debe convertirse en un objetivo prioritario. Todo esto requiere sin duda un esfuerzo concertado que necesita de tiempo, dedicación, consenso y voluntad política para impulsarlo.
Sin embargo, a pesar del discurso mantenido en el sector sobre la necesidad de implementar estos cambios, el bagaje acumulado en estas tres últimas décadas no parece especialmente alentador. Probablemente estemos ante un escenario de expectativas no cumplidas o, al menos, no con la intensidad que se pudiera esperar dada esa perseverancia. Se presentó el modelo de gestión clínica como un cambio organizativo que incorporaba como elementos clave la autonomía y la cesión de poder y riesgos a los profesionales, pero probablemente se ha avanzado mucho más en el desarrollo teórico del modelo y en la creación de una estructura de dirección de los servicios, por otro lado, poco sostenida normativamente, sin que se hayan podido descentralizar aspectos que los profesionales consideran relevantes, como la selección de personas o la capacidad de decisión real sobre la utilización de los recursos en los procesos clínicos.
Es probable que en los últimos años, y en el contexto de crisis económica con el que hemos y seguimos conviviendo, se haya vinculado en exceso el modelo de gestión clínica a la mera responsabilidad de los clínicos en el control del gasto, como parte de la corresponsabilidad en la necesaria sostenibilidad del sistema sanitario público. Se trata de un aspecto, por supuesto, muy importante, pero que el profesional ha considerado sobredimensionado con respecto al conjunto de elementos relacionados con la autonomía, participación y capacidad de reorientar su propia práctica clínica, pudiendo haber posicionado a los profesionales en contra o simplemente desencantados con las formas de implementación de un modelo en el que se habían puesto muchas expectativas. Esto es así en los sitios donde se ha hecho una apuesta real de toda la institución por desarrollar la gestión clínica, ya que en otros no ha pasado de ser un tímido experimento circunscrito a condiciones de espacio protegido.
Pero no hay que poner toda la carga de la responsabilidad del lado del planificador que intenta implementar una herramienta como la gestión clínica impulsando un modelo diferente de gobernanza de las organizaciones. En los sistemas sanitarios públicos, la dificultad de alinear el interés particular con el del conjunto tiene un plus que tiene que ver con las múltiples motivaciones que conviven en nuestras organizaciones, cada una con su propia racionalidad y lógica individual ante cualquier movimiento que suponga una supuesta amenaza en los equilibrios corporativos. Es importante, pues, explicitar un modelo de gobernanza que genere una nueva cultura profesional, que estimule el liderazgo y la implicación profesional para conseguir una adecuada combinación de los recursos con el objetivo de mejorar los resultados. Se trata, entonces, de acercar las tareas que desarrollan los profesionales a la misión que tiene la organización, garantizando su sostenibilidad, lo que significa también, en el fondo, garantizar los intereses colectivos.
En realidad, cuando hablamos de gestión clínica estamos hablando todo el rato de innovación. Hablamos de eficiencia clínica pero también de eficiencia organizacional que garantice la sostenibilidad del sistema, y eso nos lleva también a la necesidad de establecer consensos políticos, sociales y profesionales que la hagan posible.
Pero probablemente estemos haciendo un análisis demasiado simple si, cuando hablamos de gestión clínica, circunscribimos los problemas que queremos abordar a una cuestión de ineficiencias o a un problema de insuficiencia de recursos. La optimización en el uso de los recursos, tal y como se empieza a plantear y se planteará de forma más cruda en el futuro, no parece que vaya a ser suficiente para cubrir la demanda de atención sanitaria en los términos que esta demanda se empieza a visualizar.
Tenemos que abordar nuevas situaciones desde una nueva visión de la gestión clínica como facilitadora de los procesos de innovación que confluyen en las organizaciones sanitarias. En el sector salud tenemos un continuo flujo de innovación, y gestionar este flujo será cada vez más complicado, fundamentalmente por el alto nivel de incertidumbre con el que se tienen que tomar las decisiones sobre la incorporación de esas innovaciones a la práctica clínica.
Con la aceleración de los avances tecnológicos, la evaluación para la incorporación de las innovaciones cuenta con un período que se va acortando y el grado de incertidumbre con el que se toman las decisiones se multiplica. A medida que la medicina se personaliza (como afirma la economista Beatriz González López-Varcárcel, una de las ponentes del congreso) con la genómica y los tratamientos individualizados, el coste efectividad dejará de ser un criterio de poblaciones y esperanzas matemáticas para convertirse en un marcador personal. Valorar la innovación terapéutica mediante escalas de beneficio terapéutico será cada vez más necesario, y garantizar la disponibilidad de información de calidad por los profesionales sobre el valor que aportan las nuevas prestaciones disponibles se convierte en una prioridad que reforzará el papel a jugar por las Agencias de Evaluación de Tecnologías para propiciar cambios en la conducta clínica, que lleven a un uso adecuado de las innovaciones disponibles. Pero igualmente necesaria será la renovación de sus métodos para hacerlos más efectivos.
Pero para aprender hay también que olvidar. Y el desarrollo de un modelo de gestión clínica innovador, con el que tenemos que garantizar la máxima equidad, a través de una metodología común, rigurosa y compartida, requiere, no sólo hablar de evaluar, incorporar e invertir, sino también hablar de desinvertir o de no hacer, siendo el re-análisis de nuestros procesos clínicos y de gestión y la re-evaluación de los mismos, una herramienta básica para ello.
Los procesos de mejora continua de la calidad, como la acreditación a través de agencias certificadoras que demuestren su solvencia, introducen vías potentes para la implantación de las estrategias corporativas acordes con la misión de las organizaciones y, por supuesto, la transparencia y la rendición de cuentas son requisitos fundamentales, pero poco extendidos, para abordar los nuevos retos que garanticen la sostenibilidad y la calidad del sistema.
Todas estas perspectivas fueron analizadas y debatidas en el Congreso de las Sociedades Española y Andaluza de Calidad Asistencial. Mil trabajos presentados nos dan una pista del interés que la gestión clínica despierta todavía en los colectivos profesionales de nuestro país. Hacerlo en un foro multiprofesional como es el de las sociedades de calidad asistencial es un valor añadido por la riqueza de perspectivas y matices que podremos encontrar. Una buena noticia para una época poco proclive al optimismo y la altura de miras.